Обезболивание родов

Немедикаментозное обезболивание родов

С давних пор известно, что отвлечение внимания и утоление болей с помощью внушения способны изме-нить реакцию роженицы на болезненный раздражитель. В этом отношении акушерка обычно имеет наибольшую возможность во время нормальных родов, поскольку обладает преимуществом близкого контакта с пациенткой. Однако, для решения данной ситуации с максимальным эффектом, роженица должна быть подготовлена заранее, до наступления родов.

Этой подготовкой занимается женская консультация, которая проводит с беременными женщинами курс занятий. Цель этих занятий, получивших название "психопрофилактической подготовки к родам" - снять психогенный компонент родовой боли, устранить представление о ее неизбежности, устранить чувство страха и способствовать созданию представления о родах, как о благополучно протекающем физиологическом процессе, при котором боль не является обязательной.

На занятиях женщину знакомят с основными сведениями о физиологии родов, их клиническом течении, а также с ощущениями, возникающими в разные периоды родов. При этом подчеркивается необязательность болевых ощущений. Женщине разъясняют, что выполнение определенных приемов, которым ее обучают в процессе психопрофилактической подготовки к родам, способствует снижению или устранению боли.

Система психопрофилактической подготовки беременных к родам разработана в нашей стране. Физиологические основы ее заложены К.И.Платоновым и И.И.Вельвовским. Разработка теоретических основ, усовершенствование метода и его популяризация принадлежит А.П.Николаеву, Ф.А.Сыроватко, А.И.Долину и другим акушерам и физиологам.

При соответствующей предварительной подготовке (устранение страха и опасений, создание положительных эмоций), спокойной обстановке и приветливом, доброжелательном отношении к роженице в родильном доме - возможно проведение родов без медикаментозного обезболивания, что значительно уменьшает частоту депрессии новорожденных.

В конечном итоге методы психопрофилактической подготовки призваны уменьшить степень болевых ощущений, поэтому неудачи данного метода не следует расценивать как победу фармакологических подходов к обезболиванию родов, напротив они должны стимулировать дальнейшее развитие метода психопрофилактической подготовки.

Сочетание психопрофилактической подготовки с физической подготовкой (физиопсихопрофилактика), общим ультрафиолетовым облучением и обучением санитарно-гигиеническим правилам в этом случае вполне обоснованно, как и организация групповых и индивидуальных занятий на которых обсуждают вопросы, связанные с диетой и гигиеной во время беременности, дают первоначальные сведения о физиологии родов и об уходе за ребенком, проводят практические занятия по изучению комплекса физических упражнений, избирательному расслаблению мышц и умению управлять дыханием.

Воздействие словом может успешно сочетаться с такими методами воздействия, как "белый" шум (в наушниках воспроизводится звук стремительно падающей воды), силу которого женщина может увеличить во время болезненной схватки.

Акупунктура как нетоксичный метод обезболивания родов весьма перспективна; однако отсутствие специалистов и четко доказанной эффективности тормозит его внедрение.

Имеются сообщения о чрескожной стимуляции нервов электрическим током различной силы в области XI-XII грудных позвонков. Этот метод безвреден для матери и новорожденного, но использование его ограничено в связи с отсутствием соответствующей аппаратуры.

При срыве адаптационных механизмов психопрофилактической подготовки следует применять медикаментозное обезболивание родов с целью предотвращения утомления роженицы и нарушения родовой деятельности.

Медикаментозное обезболивание родов

(общее воздействие на организм)

При назначении средств для обезболивания родов следует помнить, что нет ни одного седативного или снотворного средства, ни одного анальгетика, которые не проникали бы через плаценту и не влияли бы в той или иной мере на плод. Поэтому для обезболивания родов должен проводиться тщательный выбор лекарственных препаратов или их сочетаний с учетом состояния конкретной роженицы и зрелости плода. Немаловажно и время (период родов) введения лекарственных средств.

Наиболее вероятной причиной боли во время родов считают раскрытие шейки матки, поэтому традиционное назначение обезболивающих средств связывают с величиной раскрытия шейки матки, что является абсолютно неверным подходом, так как руководствоваться нужно прежде всего интенсивностью боли.

Известно, например, что максимально болезненные ощущения наступают при раскрытии шейки матки на 9-10 см, но в этот период не все препараты можно применять вследствие их побочных эффектов. В связи с незрелостью печени плода и новорожденного может значительно возрасти срок действия наркотических веществ, возникает не только депрессия дыхания, но и угнетение рефлекторной активности, может присоединиться артериальная гипертензия. Все это свидетельствует о том, что единой схемы применения анальгетиков быть не может.

Во время родов не следует применять подкожное введение анальгетиков, так как их всасывание замедляется. Наиболее безопасным является внутримышечное введение, однако в ургентных ситуациях следует переходить к внутривенному введению анестетиков, несмотря на возрастающий риск осложнений у матери, плода и новорожденного.

Ингаляционные анестетики.

В качестве анальгетиков в родах используют закись азота, трихлорэтилен (трилен) и по специальным показаниям фторотан.

Ингаляционные анестетические средства легко проникают через плаценту. Степень угнетения плода зависит от вдыхаемой концентрации и длительности ингаляции анестетика, поэтому рекомендуют использовать следующие концентрации:

[*]50 % закись азота

[*]0,5 % раствор фторотана,

Обезболивание в первом периоде родов.

Закись азота в соотношении 1:1 с кислородом обладает удовлетворительным обезболивающим эффектом и может быть использована в течение нескольких часов.

Для действенного обезболивания необходимо, чтобы ингаляция начиналась до появления болевых ощущений, что может быть достигнуто при выполнении следующих условий. Скорость снижения боли зависит от глубины и частоты дыхания, причем глубокое дыхание при нормальной его частоте является оптимальным условием для быстрого наступления аналгезии. Если вдыхание закиси азота проводится во время схватки, то ингаляцию следует начинать перед ее появлением, чтобы уровень закиси азота в крови роженицы был достаточен для обезболивающего эффекта. Начало сокращений матки можно оценить по данным токограммы.

Обезболивание во втором периоде родов.

Во втором периоде родов вдыхание газовой смеси должно проводиться перед каждой потугой. Маска наркозного аппарата должна оставаться на лице и во время потуги для того, чтобы при коротких вдохах поддерживалась достаточная концентрация закиси азота в крови. Кроме того, ингаляционное обезболивание может быть использовано как компонент анестезии в комбинации с внутримышечно или внутривенно введенными анальгетиками.

Т р и л е н представляет собой жидкость, при испарении которой образуются пары; при их вдыхании у рожениц наступает обезболивание. Для проведения обезболивания используют концентрации, равные 0,35-0,5 процентов по объему. Даже такая небольшая концентрация способна вызвать аритмии сердца, в связи с чем опасно сочетание трилена с адреналином. В указанных концентрациях анестетик оказывает незначительный угнетающий эффект у матери и новорожденного. Особенно опасно такое осложнение, как тахипноэ и гипервентиляция.

Трилен не подавляет сокращений матки и используют для ингаляции при появлении болезненных схваток в первом периоде родов и перед потугами во втором периоде. Непрерывно ингаляция осуществляется во время прорезывания головки плода.

Отличительной особенностью трилена является его медленное элиминирование из организма в течение нескольких часов. Следовательно, могут проявляться кумулятивные эффекты трилена: сонливость, утрата контакта. Для предупреждения этих осложнений рекомендуется ограничить ингаляцию 1-2 часами. Показаниями для прекращения ингаляции является тахипноэ, аритмия, сонливость, потеря контакта с роженицей.

Метоксифлуран (пентран)-бесцветная жидкость с неприятным сладковатым запахом. Концентрация паров пентрана, используемая для обезболивания в акушерстве, - 0,35 процента по объему, при этом не подавляется сократительная способность матки и не отмечается угнетения дыхания у роженицы. Обезболивание развивается через несколько минут (около 5 мин) после начала ингаляции. Пентран накапливается в организме, выведение его замедлено.

Фторотан легко проникает через плацентарный барьер, угнетает сократительную способность матки, отрицательно воздействует на состояние плода и новорожденного. В связи с этим может применяться только в малых концентрациях до 0,5 процента по объему и по специальным показаниям (сопутствующая бронхиальная астма, выраженная артериальная гипертензия).

Неингаляционные анестетики.

Скорость проникновения неингаляционных анестетиков через плаценту находится в зависимости от молекулярной массы (чем она ниже, тем быстрее проникновение), жирорастворимости и скорости метаболизма.

При назначении стандартной дозы наркотика или анальгетика, рассчитанной на 1 кг массы тела, индивидуальная реакция определяется также такими факторами, как гиповолемия, гипопротеинемия, которые увеличивают концентрацию этих веществ и их циркуляцию в несвязанном состоянии.

Определенное влияние на проникновение наркотических препаратов к плоду оказывает характер сократительной деятельности матки. Так, при бурной родовой деятельности сокращения миометрия могут полностью прекратить кровоток в межворсинчатом пространстве, следовательно, прекратится и поступление наркотика. Большое значение имеет и степень зрелости плода. При незрелости плода на фоне стандартных доз отмечается выраженная депрессия как у плода, так и у новорожденного.

Барбитураты (гексенал, тиопентал-натрий, этаминал-натрий, барбамил и др.). Применяют в качестве седативных и снотворных средств, а также для проведения кратковременного наркоза. Доза, вызывающая седативный эффект, составляет 0,030-0,060 г, снотворный- 0,100-0,200 г.

Барбитураты, являясь слабыми кислотами и имея низкую молекулярную массу, быстро проникают через плацентарный барьер. При внутривенном введении их в дозе 4 мг/кг массы тела они не оказывают выраженной депрессии на зрелых доношенных новорожденных.

К побочным действиям барбитуратов относятся гипотензия, угнетение дыхания.

Во время родов эти препараты назначают редко. Основным показанием к их использованию является получение быстрого седативного и противосудорожного эффекта у беременных с тяжелыми формами гестоза, а также защита головного мозга при остановке сердечной деятельности.

Производные фенотиазина нередко назначают во время родов как транквилизаторы, или атарактические средства, устраняющие чувство страха. Уменьшая состояние тревоги, они не вызывают сонливости. Кроме того, производные фенотиазина обладают противорвотным и антигистаминным действием. Сочетанное назначение их с наркотическими средствами или анальгетиками позволяет уменьшить дозу последних. Наиболее часто применяют дипразин, который назначают в дозе 0,025-0,050 г. Эта доза не вызывает угнетения дыхания, не подавляет сократительную деятельность матки, вызывает легкую депрессию у плода и новорожденного.

Из производных бензодиазепина применяют сибазон (диазепам). Препарат не обладает обезболивающим действием, поэтому его назначают в комбинации с наркотическими или ненаркотическими анальгетиками. Сибазон вводят внутримышечно в дозе 0,020-0,040 г, внутривенно в дозе 0,005-0,010 г. При купировании эклампсических судорог его используют как эффективный противосудорожный препарат. При внутривенном введении уже через 10 мин препарат определяется в крови плода, длительно циркулирует в крови новорожденного, вызывая наркотическую депрессию.

Дроперидол - нейролептик, вызывает состояние нейролепсии (спокойствие, безразличие и отчужденность), обладает сильным противорвотным действием. В акушерской практике получил значительное распространение. Однако следует помнить о побочных действиях дроперидола: он вызывает экстрапирамидные симптомы у матери, угнетение дыхания и гипотензию у новорожденного. Во время родов дроперидол вводят внутримышечно в стандартной дозе 0,005-0,010 г. При сопутствующей артериальной гипертензии или гестозе дроперидол комбинируют с анальгетиками.

Кроме указанных выше препаратов, для обезболивания в родах может быть применен 50 % раствор анальгина, вводимый в дозе 1-2 г, как внутримышечно, так и внутривенно. Для потенцирования эффекта сочетается со спазмолитическими и антигистаминными препаратами.

Наркотические анальгетики.

Морфин применяют в качестве токолитического средства при дискоординации родовой деятельности.

Препарат обладает выраженным седативным и снотворным действием, однако побочные действия проявляются в виде угнетения дыхания у матери и новорожденного, а также развития тошноты и рвоты у роженицы.

Морфин не рекомендуют вводить позже чем за 3 ч до ожидаемого рождения ребенка. Стандартная доза 0,010 г.

В качестве наркотических анальгетиков используют омнопон в дозе 0,020 г, промедол в дозе 0,020 г, побочные действия которых менее выражены, чем у ранее применявшегося морфина.

Пентазоцин (фортрал) - синтетический анальгетик. При использовании к препарату не развивается привыкания, редко возникает тошнота и рвота. Во время родов обычно применяют дозу 0,040 г, которая оказывает значительное обезболивающее действие. Возможно угнетение дыхания как у матери, так и у новорожденного.

Фентанил - сильный, но короткодействующий анальгетик. Его обезболивающий эффект в 100 раз превосходит таковой морфина.

Максимальный обезболивающий эффект наступает через 1-2 мин после внутривенного и через 10-20 мин после внутримышечного введения; длительность действия не превышает 30 мин. Фентанил угнетает дыхание, может вызвать апноэ и резкую брадикардию. Применяют не позже чем за 2 ч до рождения ребенка.

Пропанидид (сомбревин) используют для обезболивания при малых акушерских операциях (наложение акушерских щипцов, ручное выделение последа и обследование полости послеродовой матки, ушивание глубоких разрывов). Его вводят внутривенно в дозе 5-15 мг/кг массы тела.

Натрия оксибутират (ГОМК) применяют для обезболивания во время родов в качестве базисного средства при необходимости предоставления отдыха роженице. Как правило, используют минимальную дозу препарата 60-75 мг/кг массы тела. Сон наступает через 10- 15 мин, наркоз - через 15-30 мин. Продолжительность наркоза - 40-120 мин, сон длится 2-5 ч.

Кетамин (кеталар, калипсол) -мощный анестетик, используемый внутримышечно и внутривенно. Основное побочное действие этого препарата - артериальная гипертензия, поэтому, по данным многих авторов, его применение противопоказано при гестозе. Кетамин быстро проникает через плаценту даже в дозе 1 мг/кг массы тела, вызывая наркотическую депрессию у новорожденного. Применяемая для обезболивания доза составляет 2 мг/кг массы тела. Для купирования галлюциногенного действия кетамин назначают в комбинации с небольшими дозами дроперидола или седуксена.

Медикаментозное обезболивание родов

(местная и регионарная анестезия)

Для местной анестезии используют

[*]0,25-0,5 % раствор новокаина

[*]0,5-1 % раствор тримекаина

[*]0,25-0,5 % раствор лидокаина.

При проведении эпидуральной анестезии указанные препараты свободно проникают через плаценту и их концентрация в крови плода составляет около 70 % от концентрации в крови матери.

Известно, что токсическое действие местноанестезирующих препаратов возникает при передозировке или ошибочном их введении в кровеносный сосуд. При этом появляются судорожные подергивания мимической мускулатуры, переходящие затем в генерализованные судороги с потерей сознания.

При отсутствии непереносимости местная анестезия новокаином или лидокаином применяется перед выполнением эпизиотомии.

Пудендальная анестезия.

Блокада половых нервов устраняет чувство боли в промежности и влагалище. Это самый доступный метод обезболивания при родоразрешении с помощью наложения акушерских щипцов. Блокада может быть выполнена из двух доступов:

[*]Транспромежностная методика. При блокаде через промежность иглу длиной не менее 10 см вводят в точки, соответствующие середине расстояния между седалищным бугром и краем наружного сфинктера прямой кишки, и проводят за седалищную ость. Убедившись в отсутствии крови в шприце (близко к месту инъекции расположена половая артерия), вводят 10 мл 0,5% раствора новокаина.

Учитывая, что наружные половые органы и промежность иннервируются иногда не только срамным нервом, но и подвздошно-паховым нервом, следует вводить анестетик и в область лонного бугорка, где проходит веточка этого нерва. Анестезия двусторонняя. В каждую сторону вводится по 50,0-100,0 мл 0,25-0,5%-ного раствора новокаина.

Дополнительно блокировать промежностную ветвь заднего кожного нерва бедра введением с каждой стороны 5 мл анестетика у наружной поверхности седалищного бугра.

При эпизиотомии инфильтрировать ткани анестетиком вдоль линии будущего разреза.

[*]Трансвагинальная методика.

При блокаде через влагалище прокалывают его стенку на уровне седалищной ости и конец иглы располагают непосредственно за ней. Затем проводят блокаду полового нерва и инфильтрируют ткани промежности. Процедуру выполняют с двух сторон. Признаком эффективности блокады половых нервов является отсутствие сокращения наружного сфинктера прямой кишки при прикосновении к нему.

Парацервикальная блокада.

Используется как вид регионарной анестезии только в первом периоде родов. Блокаду начинают при раскрытии шейки матки на 5-7 см и регулярных болезненных сокращениях матки. Раствор анестетика вводят в парацервикальные ткани у основания широкой связки матки. Следует соблюдать осторожность, чтобы не пунктировать маточную артерию. При использова-нии 1 % раствора новокаина по 5 мл с каждой стороны обезболивание продолжается в течение 60 мин. Осложнения могут наблюдаться в виде брадикардии у плода.

Эпидуральная анестезия.

В акушерстве применяется как люмбальная, так и каудальная эпидуральная анестезия. Анестезия может быть одноразовой или продленной. В таком случае в перидуральное пространство вводят постоянный катетер, в который фракционно вводят раствор для местной анестезии. Эпидуральная анестезия может использоваться как для обезболивания родов, так и при всех видах оперативного родоразрешения.

Общая спинномозговая анестезия.

Обычно производят однократную инъекцию гиперосмоляльного раствора местного анестетика, что препятствует проникновению этого раствора вверх, по спинно-мозговому каналу. Спинномозговую анестезию производят при наложениях акушерских щипцов и кесаревом сечении. При спинномозговой анестезии возможно внезапное развитие глубокой артериальной гипотонии, вследствие чего анестезию рекомендуется производить после предварительной гиперволемической гемодилюции. Обезболивание при этом виде анестезии достигается очень быстро, поэтому ее предпочитают производить по неотложным показаниям.

Применение методов обезболивания

в зависимости от интенсивности боли и степени раскрытия шейки матки (схема)