Fantominka

Роды в головном предлежании

Recommended Posts

Fantominka    0

Роды – сложный физиологический процесс изгнания плода и последа из матки через естественные родовые пути.

Физиологические роды наступают в среднем через 10 акушерских месяцев (280 дней или 40 недель) после наступления беременности, когда плод становится зрелым и вполне способным к внутриутробному существованию.

Для снижения материнской и перинатальной смертности, а также исключения осложнений у матери и новорожденного роды следует проводить в условиях акушерского стационара под наблюдением медицинского персонала.

Роды, как правило, не наступают внезапно. При внимательном отношении беременной к своим ощущениям или при тщательном объективном исследовании беременной можно установить так называемые продромальные признаки или предвестники родов:

[*]опускание дна матки за 2 – 3 недели до родов (женщина отмечает, что стало легче дышать)

[*]опускание предлежащей части плода

[*]понижение массы тела перед родами, объясняющееся усилением выведения воды из организма

[*]ослабление движений плода

[*]изменение нервно-психической возбудимости: у одних повышается раздражительность, у других появляется апатия, сонливость

[*]повышение возбудимости матки. Матка приобретает высокую спонтанную возбудимость, которая проявляется сокращением органа при пальпации живота, физических нагрузках женщины и особенно при движении. Сокращения матки могут возникать также независимо от механических раздражений, спонтанно и ощущаться беременной как давление или чувство тяжести в области живота. Подобные сокращения матки не увеличивают внутриматочное давление и напряжение плодного пузыря; они не оказывают влияния на раскрытие шейки матки. Это схватки - предвестники

[*]увеличение слизисто-серозных выделений из половых путей

[*]появление чувства давления на мочевой пузырь, на область прямой кишки, отмечаюnся более частые мочеиспускания

[*]выраженные признаки «зрелости» шейки матки: расположена по оси таза, размягчена на всем протяжении, укорочена, у повторнородящих шеечный канал пропускает палец

Появление родовой деятельности обычно сопровождается

[*]возникновением чувства тяжести или ноющих болей внизу живота и пояснице

[*]появлением регулярных сокращений мускулатуры матки – родовых схваток и их нарастающий ритм (через 15—12—10 минут, продолжительностью 35—45 секунд и более)

Акушерка, ведущая наблюдение за роженицей, может уже по изменению внешней формы живота отметить возникновение схватки. Матка на высоте схватки несколько приподнимается кпереди, ее контуры становятся более четкими. Ладонью руки, наложенной на живот, можно достаточно точно ощутить начало и конец схватки по изменению тонуса матки, независимо от субъективных ощущений роженицы

[*]Продолжается отхождение слизи (может быть слегка окрашеной кровью)

[*]Шейка матки сглаживается, происходит раскрытие маточного зева

[*]период раскрытия – наиболее длительный, у первородящих 15 – 18 часов, у повторнородящих в два раза короче (до 10 ч)

[*]период изгнания - более короткий, у перво- 2 часа, у повторно- 1 час

[*]последовый период – самый короткий, у перво- и повторнобеременных различий по времени не имеет, продолжается 30 минут

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на других сайтах
Fantominka    0

Клиническое течение I периода родов

Первый период – период раскрытия, начинается с первыми регулярными схватками и заканчивается полным раскрытием наружного зева шейки матки (10 – 12 см). Схватки – это волнообразные сокращения гладкой мускулатуры матки, которые являются главной родовой изгоняющей силой.

С началом родов раскрывающие шейку матки схватки возникают непроизвольно, роженица не может ими управлять. Они наступают периодически, через определенный промежуток времени. Промежутки между схватками называются паузами.

Болезненные ощущения при схватках объясняют сокращением мышц матки, растяжением шейки и связочного аппарата, а также с давлением плодного пузыря и частей тела плода на различные отделы родового канала. Явление это физиологическое, но восприятие, ощущений бывает различным у разных женщин.

Иногда (весьма редко) встречаются женщины, которые не ощущают родовых схваток, а между тем родовой процесс у них совершается довольно быстро. Такие женщины могут родить совершенно неожиданно для себя и для окружающих в любых условиях — на работе, на улице.

Процесс раскрытия шейки матки у перворожающих и повторнорожающих протекает по-разному: у перворожениц раскрытие шейки матки начинается со стороны внутреннего зева. Шейка постепенно входит в состав плодовместилища матки, в результате чего она укорачивается и полностью как бы исчезает. Этот процесс получил название сглаживания шейки матки. После окончания сглаживания шейки матки наружный зев обычно уже пропускает 1 - 1,5 пальца. Края шейки становятся тонкими, эластичными.

У повторнорожающих шейка матки раскрывается одновременно как со стороны наружного, так и со стороны внутреннего зева.

Процесс раскрытия шейки матки происходит следующим образом: водитель ритма «пейсмекер», расположенный в правом углу матки дает волну сокращений, которая распространяется на всю мускулатуру матки и идет в нисходящем направлении (правый угол, левый угол, тело матки, нижний маточный сегмент). В результате нижний сегмент и шейка матки (где меньше мышечных волокон) начинают растягиваться и истончаться.

Во время схватки в мускулатуре тела матки происходит:

[*]Контракция – сокращение мышечных волокон

[*]Ретракция – смещение сокращающихся волокон и изменение их взаимного расположения

[*]Дистракция – растягивание краевой мускулатуры шейки матки (растяжение шейки)

Процессу сглаживания шейки и раскрытию зева способствует и то, что шейка матки к концу беременности превращается как бы в кавернозное тело.

Каждая схватка развивается в определенной последовательности. Учитывая, что все отделы матки имеют двойную вегетативную иннервацию, обеспечиваемую симпатической и парасимпатической нервными системами, координированная схватка, ведущая к раскрытию шейки матки и продвижению плода по родовому каналу, протекает при синхронном сокращении мышц дна и тела матки с обязательным активным расслаблением всех циркулярных (поперечно расположенных) пучков, преобладающих в нижнем сегменте матки. Сила схватки при этом постепенно возрастает, после чего происходит расслабление мускулатуры, переходящее в паузу.

Одновременное возбуждение симпатической и парасимпатической систем приводит к одновременному сокращению всех слоев матки (продольных и циркулярных), что в свою очередь ведет к дискоординированным болезненным схваткам, замедлению или прекращению раскрытия шейки матки.

Такая функциональная согласованность между телом и шейкой матки происходит не только вовремя родов доношенным плодом, но и в других случаях сокращений матки, например при прерывании беременности в раннем сроке (аборт), при иногда наблюдаемом постепенном изгнании («рождении») фиброматозного узла, расположенного под слизистой оболочкой в теле матки.

Начало родов в практическом акушерстве считают с момента, когда схватки становятся ритмичными, повторяются каждые 15— 20 мин. Чем дальше идут роды, тем схватки становятся продолжительнее, сильнее, а промежутки между ними укорачиваются.

С развитием сильных схваток начинает обозначаться граница между сокращающимся верхним сегментом и растягивающимся нижним сегментом матки. Эта граница называет контракционным кольцом, которое имеет вид поперечно расположенной борозды, которую можно прощупать на матке через переднюю брюшную стенку.

При нормальных родах контракционное кольцо поднимается над лобком не выше чем на 4 – 5 поперечных пальцев при полном раскрытии маточного зева.

Каждая схватка приводит все к большему растяжению шейки и открытию внутреннего зева (у повторнородящей — и наружного). В момент сокращения тела матки внутриматочная полость уменьшается, что приводит к повышению давления на стенки матки со стороны плодного пузыря, заключающего в себе плод и околоплодные воды. Давление со стороны плодного пузыря на стенки матки совершается равномерно на все участки последней. У дна и у боковых стенок матки плодный пузырь встречает сопротивление, в области внутреннего зева (начало шеечного канала) этого противодействия нет, поэтому плодный пузырь в этом месте и начинает выпячиваться, образуя подобие клина.

С каждой новой схваткой шейка растягивается все больше, позволяя «клину» плодного пузыря опускаться ниже. Этот «клин» не дает шейке спадаться по окончании схватки и облегчает истончение шейки путем выжимания крови из кавернозных пространств. Одновременно он раздражает заложенные в шейке матки рецепторные окончания, что приводит к возникновению новой, очередной схватки. Таким образом происходит раскрытие маточного зева.

Степень раскрытия маточного зева оценивают проходимостью его для одного, двух и т. д. пальцев. Раскрытие его на величину пяти поперечных пальцев (10 см) определяет полное растяжение зева. Выражение «зев совершенный» означает, что в это время его края как бы слились со стенками влагалища, и через него может пройти головка доношенного плода (края шейки матки находятся на уровне наибольшей окружности вставленной головки. Наиболее точно это определяется влагалищным исследованием.

Околоплодные воды во время каждой схватки устремляются к нижнему полюсу плодного яйца растягивая плодный пузырь и способствуя его внедрению в зев. После окончания схватки воды частично перемещаются кверху и напряжение плодного пузыря ослабевает. Свободное перемещение околоплодных вод происходит до тех пор, пока предлежащая часть подвижна над входом в таз. Когда головка опускается, она со всех сторон соприкасается с нижним сегментом матки и прижимает эту область стенки матки ко входу в таз.

Место охвата головки стенками нижнего маточного сегмента называется поясом сопрокосновения, который разделяет околоплодные воды на передние и задние.

Образование пояса соприкосновения совпадает с началом вступления головки в таз. В это время определяется предлежание головки (затылочное, переднеголовное, лобное, лицевое), характер вставления (синклитическое, асинклитическое).

К концу периода раскрытия напряжение плодного пузыря в паузах между схватками не ослабевает и он обычно разрывается на высоте одной из схваток в зоне раскрытия шейки матки, что обусловлено значительным напряжением оболочек в связи с давлением передних вод. С момента разрыва плодного пузыря отходят передние воды. Задние воды сохраняются за счет пояса соприкосновения.

В норме передние воды объемом 100 – 200 мл, светлые или «молочные» – слегка мутноватые от примеси сыровидной смазки, эпидермиса, пушковых волос.

Иногда при разрыве плодного пузыря отходят воды, окрашенные меконием в зеленоватый цвет.

Если этому не предшествовало изменение в сердцебиении плода, указывающее на асфиксию, то такая окраска меконием околоплодных, вод не должна вызывать тревогу; хотя и не так часто, но это бывает и при нормальных родах в головном предлежании.

Если же отхождению таких вод предшествовали те или иные изменения сердцебиения плода, то это говорит о состоянии внутриутробной асфиксии плода, вследствие которой расслабляется анальный сфинктер и в водах появляется меконий.

Пояс соприкосновения имеет большое практическое значение, так как им предотвращается не только несвоевременное излитие основной массы («задних») околоплодных вод, но и выпадение мелких частей плода (его конечностей и пуповины).

При физиологическом течении родов отхождение вод обычно происходит к концу полного открытия, т. е. в конце первого периода родов. У части рожениц воды могут отходить несвоевременно:

[*]до полного открытия (раннее отхождение вод) – может свидетельствовать о патологии, приведшей к отсутствию или несовершенству пояса соприкосновения (попе-речное положение, неправильные вставления головки и проч.). При отсутствии пояса соприкосновения нет разделения вод на передние и задние

[*]в конце второго периода (позднее отхождение вод)

[*]до начала родов (преждевременное отхождение вод)

Ранний разрыв плодного пузыря, до образования пояса соприкосновения, сопровождается полным излитием вод из матки. Длительный безводный промежуток неблагоприятно сказывается на состоянии плода и всегда таит угрозу развития внутриматочной инфекции (эндометрит в родах). Я не разделяю мнения тех акушеров, которые преждевременным разрывом плодного пузыря стремятся ускорить роды.

[*]При очень плотных оболочках спонтанный их разрыв может задерживаться до конца второго периода родов (запоздалое отхождение вод). В этом случае необходимо провести искусственный разрыв оболочек. Если не произвести искусственного разрыва оболочек, то ребенок родится вместе с водами, заключенными в целый плодный мешок.

Рождение такого младенца именуют в народе «рождением в сорочке» и предсказывают ему счастливую жизнь. Как складывалась судьба такого новорожденного, «родившегося в сорочке», едва ли кто-нибудь проверял. Однако, если при таких родах младенец остался живым, то несомненно, он счастливец. Но счастье его заключается не в будущем, а в настоящем, именно в том, что принимавший роды успел быстро разорвать оболочки и извлечь его живым из плодного мешка.

После разрыва плодного пузыря и отхождения передних вод, часть головки, расположенная ниже пояса соприкосновения находится под атмосферным давлением. Вышестоящая часть головки находится под внутриматочным давлением, которое выше атмосферного. Разница между силами давления приводит к тому, что жидкие ткани плода, легко меняющие форму, перемещаются книзу, к участку меньшего давления.

Изменяющиеся условия оттока венозной крови из предлежащей части образуют на ней родовую опухоль, которая представляет отек подкожной клетчатки с небольшими, иногда только точечными кровоизлияниями. В клиническом отношении она не тр*цензура*ет терапии, так как бесследно исчезает через 2—3 дня после рождения.

Чем длительней роды после отхождения вод и чем сильнее при этом родовая деятельность, тем больше родовая опухоль. Иногда она может достигать таких размеров, что приближается к выходу из родового канала, в то время как головка стоит еще во входе. Это обстоятельство может привести к ошибке в определении местонахождения головки.

Однако родовой опухоли может и не быть, если роды протекают быстро или если они и продолжительны, но протекают на фоне слабых родовых схваток.

Родовую опухоль следует отличать от другого внешне сходного образования — кефалогематомы. Последняя возникает не вследствие отека, а является поднадкостничным кровоизлиянием.

Отличия кефалогематомы от родовой опухоли:

[*]возникает реже

[*]размер ее меньше

[*]выявляется обычно не в процессе самих родов, а некоторое время спустя, постепенно нарастая

[*]это поднадкостничное кровоизлияние

[*]располагается в очерченных границах правой или левой половины головки

[*]рассасывается кефалогематома медленно, сохраняясь в выраженных случаях даже в течение нескольких недель

Если в течение 2—3 недель не отмечается рассасывания гематомы, а размер ее значительный, то для прижатия отслоившегося периоста к кости некоторые рекомендуют пункцией удалить излившуюся кровь и наложить давящую повязку. Но делать это надо только при строгих показаниях и с соблюдением строжайшей асептики.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на других сайтах
Fantominka    0

Ведение I периода родов

Первый период родов - период раскрытия — наиболее длительный период родов. В этом периоде женщина обычно поступает в родильный дом.

Прием роженицы проводится в приемно-пропускном фильтре, где решается вопрос о госпитализации роженицы в физиологическое или обсервационное отделение. У поступающей на госпитализацию в роддом:

[*]Взять направление на госпитализацию, обменную карту (уч. ф. №113/У), паспорт, страховой полис

[*]Занести данные о роженице в журнал учета приема беременных, рожениц, родильниц (уч. ф. №002/У)

[*]Заполнить паспортную часть истории родов (уч. ф. №096/У), вещевик, алфавитную книгу

[*]Собрать анамнез

[*]Подсчитать пульс, измерить АД на обеих руках

[*]Измерить температуру тела (градусник после использования поместить в 2% раствор хлорамина)

[*]Произвести осмотр: на педикулез (брови, голову, лобок); на гнойничковые заболевания (кожные покровы); одноразовым шпателем осмотреть полость рта, зев на воспалительные заболевания; на грибковые заболевания (ногти на руках и ногах).

[*]Произвести антропометрию: рост, вес

[*]Определить, оценить характер родовой деятельности

[*]Приемами Леопольда Левицкого определить ВДМ, позицию, вид позиции плода, предлежащую часть, отношение предлежащей части ко входу в малый таз

[*]Выслушать сердцебиение плода

[*]Произвести наружную пельвиометрию

[*]Определить окружность живота и высоту стояния дна матки (сантиметровой лентой)

[*]После использования стетоскоп, тазомер, сантиметровую ленту дважды протереть ветошью, смоченной 0,5% раствором хлорамина Б. Также обработать клеенку.

В смотровой

[*]Взять из вены кровь в пробирку (5 мл)

[*]Определить группу крови

Алгоритм действий при определении группы крови и резус принадлежности пациентки

Определение группы крови системы АВ0 моноклональными антителами

Подготовить:

[*]сухое предметное стекло (типовую тарелочку) для определения группы крови

[*]цоликлоны анти-А (розового цвета) и анти-В (синего цвета)

[*]две пипетки для взятия цоликлонов из флаконов

[*]две стеклянные палочки для смешивания крови пациентки с цоликлонами

[*]одноразовый шприц (на 5-10 мл) с иглой для взятия крови из вены пациентки

[*]в стерильный лоток положить 3 шарика, смоченных спиртом, 2-3 стерильные салфетки

[*]резиновый жгут для внутривенных пункций

[*]сухую центрифужную пробирку, на которой стеклографом отчетливо подписать фамилию пациентки

[*]бланк - направление в лабораторию, где врачом - лаборантом повторно определяется группа крови, резус принадлежность, ставится печать и подпись

[*]Цоликлоны анти-А и анти-В наносят на планшет или пластинку по одной большой капле (0,1) под соответствующими надписями: анти-А и анти-В.

[*]Рядом с каплями антител наносят исследуемую кровь по одной маленькой капле (0,01 мл)

[*]После смешивания реагентов и крови разными стеклянными палочками для анти-А и анти-В в соотношении 1:10 за реакцией агглютинации наблюдают в течение 2,5 мин.

[*]Чтение результатов через 5 минут при помешивании капель. (от 3-х до 5 минут)

[*]Результат оценивается врачом.

Изображение

Определение резус-фактора с помощью моноклонального реагента (Цоликлон анти-D Супер)

На тарелку наносят большую каплю реагента (около 0,1 мл). Рядом помещают маленькую каплю (0,01-0,05 мл) исследуемой крови и смешивают кровь с реагентом. Реакция агглютинации начинает развиваться через 10-15 сек, четко выраженная агглютинация наступает через 30-60 сек. (резус положительная, нет агглютинации – резус отрицательная). Результаты реакции учитывают через 3 мин. Тарелку после смешивания реагента с кровью рекомендуется покачивать не сразу, а через 20-30 сек, что позволяет за это время развиться более полной крупнолепестковой агглютинации.

А. Внимательно заполнить все графы бланка - направления в лабораторию для определения группы крови и резус принадлежности с подписью врача.

В. Доставить бланк-направление и пробирку с кровью пациентки в лабораторию для тщательного определения группы крови и резус принадлежности пациентки.

3. Подготовить врачу все необходимое для проведения влагалищного исследования с целью определения акушерской ситуации.

4. По назначению врача определить белок в моче с помощью сульфасалициловой кислоты.

Определение белка в моче с помощью сульфосалициловой кислоты.

[*]Налить в пробирки по 4-5 мл мочи

[*]Добавить в одну из пробирок пипеткой 6-8 капель 20% раствора сульфосалициловой кислоты

[*]Сравнить содержимое пробирок на прозрачность мочи на темном фоне

В помещении для санитарной обработки.

[*]Произвести санитарно-гигиеническую обработку роженицы

[*]Поставить очистительную клизму

[*]Принять душ роженице

[*]Выдать роженице стерильное нательное белье, обеззараженные кожаные тапочки

При поступлении роженицы в родильное отделение проводится повторное определение группы крови и резус - фактора. В определении этих показателей должна быть полностью исключена ошибка.

В тех родильных учреждениях, где нет круглосуточного дежурного врача, наблюдение за роженицей с нормальным течением родов проводит акушерка. В учреждениях, где имеется круглосуточно дежурный врач, наблюдение за роженицей дублируется. Акушерка по-стоянно находится в родильном зале и проводит наблюдение непрерывно, включая, в том числе психопрофилактическую подготовку в родах. Запись в истории родов каждые 2 – 3 часа.

В динамике наблюдений за беременной необходимо:

I. оценивать общее состояние роженицы

[*]выяснять жалобы, справляться о самочувствии – усталость, головная боль, головокружение, расстройство зрения, боли в эпигастрии

[*]оценивать состояние кожных покровов и видимых слизистых

[*]измерять артериальное давление и пульс

II. следить за соблюдением роженицы рекомендуемого режима.

В первом периоде родов, до отхождения вод, роженица может занимать произвольное положение, если нет специальных показаний к созданию вынужденного положения. При подвижной головке (сужение таза, крупная головка, разгибательное предлежание) роженица должна лежать на стороне затылка плода: при первой позиции—на левом боку, при второй —на правом. При таком положении роженицы туловище плода перемещается в сторону позиции, а головной конец —в противоположную сторону, что способствует асинклитическому вставлению головки. После вставления головки положение роженицы может быть произвольным. После излития околоплодных вод роженица должна лежать в положении на спине. Она не должна ходить, стоять и занимать другое вынужденное положение, которое при недостаточно плотной фиксации предлежащей части в малом тазу может привести к выпадению пуповины или мелких частей плода и осложнить течение родов.

Положение на спине с приподнятым туловищем является наиболее физиологичным положением роженицы, способствующим более быстрому продвижению плода по родовому каналу.

Давление, создаваемое сокращением мышцы матки, а в дальнейшем и сокращением скелетных мышц, суммируется по продольной оси плода и создает необходимые условия для его продвижения по родовому каналу. Продольная ось плода и родового канала в данном случае совпадают. При их совпадении потеря энергии сокращения матки на сопротивление продвижению плода будет минимальной. При смещении оси плода в сторону происходит значительная потеря энергии. То же происходит и при горизонтальном положении плода.

III. пальпаторно оценивать характер родовой деятельности (частота, сила, продолжительность схваток и пауз)

IV. обращать внимание на форму матки во время, вне схваток, следить за высотой стояния контракционного кольца, которое определяется в виде поперечно идущей борозды, которая по мере раскрытия шейки матки поднимается вверх. При высоте стояния контакционого кольца можно предположительно судить о степени раскрытия шейки матки. Если кольцо находится на 1 поперечный палец (2 см) выше лона – шейка раскрыта на 2 – 2.5 см. В конце периода раскрытия кольцо расположено на 4 – 5 поперечных пальцев выше лона, что соответствует полному раскрытию шейки матки (10 – 12 см) – признак Шатца – Унтербергера – Занченко

V. оценивать скорость раскрытия шейки матки:

вначале родов составляет 0.35 см\ч,

в активной фазе (открытие от 3 до 8 см) – у перво - 1.5 – 2 см\ч, у повторно- 2 – 2.5 см\ч.

Нижняя граница нормальной скорости раскрытия маточного зева в активной фазе у перво- 1.2 см\ч, у повторно- 1.5 см\ч.

При отставании скорости раскрытия шейки матки от контрольной составляется план дальнейшего ведения родов.

VI. проводить медикаментозное обезболивание родов (начинается при раскрытии шейки на 3 – 4 см, прекращается за 2 – 3 часа до родов – предупреждение рождения ребенка в состоянии наркозной депрессии)

VII. многократно проводить наружное и внутренне акушерское исследование для определения предлежания и степени вставления головки с обязательным сопоставлением этих исследований, что позволяет правильно оценить степень вставления предлежащей части

Степень вставления головки определяется величиной сегмента головки, который находится ниже полости входа в малый таз.

Представьте часть шара, отграниченного от другой части плоскостью. Это будет сегмент. В применении к головке «сегмент» – это часть головки, отграниченная плоскостью входа в малый таз. Т.к. головка овоидной формы, то если ее условно рассечь по наибольшему диаметру, то площадь середины овоида будет наибольшей. Если провести плоскости разрезов по серединам образовавшихся двух половин овоида, то их площади будут значительно меньше.

Наибольшая площадь серединной плоскости головки, а вместе с тем и наибольшая ее окружность получили условное название большого сегмента. Плоскости, размещенные выше и ниже от большого сегмента, называются малым сегментом. Не трудно себе представить, что при различных разгибательных состояниях головки большой сегмент будет находиться на различных уровнях предлежащей части.

Определение сегмента вставления головки во входе в малый таз является одним из важнейших показателей динамики продвижения плода по родовому каналу; оно дает возможность судить о ходе родов, основываясь на поступательном движении головки через самую узкую и неподатливую часть родового канала — костное кольцо таза, а именно — вход его. Внимание акушера к этой фазе родов дает возможность оказать своевременную помощь роженице и избежать тяжелых осложнений.

Определение сегмента вставления головки в малый таз должно проводиться методами наружного, а при необходимости и внутреннего (влагалищного) исследования. При влагалищном исследовании мы определяем положение нижнего полюса головки по отношению к седалищным остям таза (плоскость узкой части таза).

Различают следующие этапы вставления головки:

[*]Головка подвижна над входом. Четвертым приемом акушерского исследования она определяется вся (между головкой и верхним краем горизонтальных ветвей лонных костей можно свободно подвести пальцы обеих рук), включая ее нижний полюс. Головка баллотирует, т. е. легко перемещается в боковые стороны при ее отталкивании в процессе наружного исследования. При влагалищном исследовании она не достигается, полость малого таза свободна, с трудом можно достигнуть нижнего полюса головки при условии ее фиксации или смещения книзу наружно расположенной рукой. Если головка находится над плоскостью входа в малый таз, ее вставление отсутствует.

[*]Головка прижата ко входу в малый таз. Четвертым приемом она пальпируется вся над входом в таз, за исключением нижнего полюса, которая прошла плоскость входа в малый таз и который исследующие пальцы охватить не могут. При наружном исследовании головку можно с определенным усилием сместить вверх и в стороны. При влагалищном исследовании полость малого таза свободна, промонториум достижим. Нижний полюс головки может быть доступен для пальпации; при надавливании на головку она смещается вверх вне схватки.

[*]Головка фиксирована малым сегментом во входе в малый таз. При наружном исследовании головки как при сгибательных, так и при разгибательных вставлениях ладони рук, фиксированные на головке, будут расходиться, их проекция в полости малого таза представляет собой верхушку острого угла или клина. При затылочном вставлении область затылка, доступная пальпации, выше безымянной линии на 2,5—3,5 поперечных пальца и со стороны лицевой части — на 4—5 поперечных пальцев. При влагалищном исследовании промонториум не достижим или с трудом достижим согнутым пальцем. Крестцовая впадина свободна. Нижний полюс головки находится выше седалищных остей на 1—2 поперечных пальца (на уровне нижнего края лона). Головка может быть смещена вверх при приложении определенного усилия (лучше этого не пытаться делать). Стреловидный шов в поперечном размере.

[*]Головка большим сегментом во входе в малый таз. Четвертым приемом определяется только небольшая часть ее над входом в таз. При наружном исследовании плотно приложенные к поверхности головки ладони сходятся вверху, образуя своей проекцией острый угол за пределами большого таза. Часть затылка определяется на 1—2 поперечных пальца, а лицевая часть — на 2,5—3,5 поперечных пальца. При влагалищном исследовании верхняя часть крестцовой впадины заполнена головкой. Нижний полюс головки на 1 —1,5 поперечных пальца ниже седалищных остей (ниже нижнего края лона). Пояс соприкосновения головки образуется на уровне верхней половины лонного сочленения и тела первого крестцового позвонка. Стреловидный шов находится в поперечном размере, но иногда при небольших размерах головки можно отметить и начинающийся ее поворот. Мыс не может быть достигнут, этому мешает опустившаяся головка.

[*]Головка в широкой части полости малого таза. При наружном исследовании головка не определяется (затылочная часть головки не определяется), лицевая часть определяется на 1—2 поперечных пальца. При влагалищном исследовании крестцовая впадина заполнена в большей ее части. Нижний полюс головки (черепа) находится на уровне верхушки крестца или несколько ниже. Пояс соприкосновения головки с мягкими тканями находится на уровне узкой части таза. Стреловидный шов может быть в одном из косых размеров.

[*]Головка в узкой части полости малого таза. При влагалищном исследовании головка легко достигается, стреловидный шов в прямом размере. Началась потужная деятельность.

[*]Головка на тазовом дне или в выходе малого таза. При наружном исследовании определить головку не удается. Крестцовая впадина полностью заполнена. Нижний полюс соприкосновения головки проходит на уровне верхушки крестца и нижней половины лонного сочленения. Головка определяется сразу же за половой щелью. Стреловидный шов в прямом размере. При потуге начинает раскрываться анус и выпячивается промежность.

Головку, находящуюся в узкой части полости и у выхода таза, можно прощупать и путем пальпации ее через ткани промежности.

Более точным является метод влагалищного исследования.

В истории родов необходимо отмечать конкретные данные наружного и влагалищного исследования, а не просто констатировать наличие сегмента вставления, определение понятия которого может носить субъективный характер.

VIII. оценивать сердечную деятельность плода. При головном предлежании сердцебиение плода лучше прослушивается ниже пупка, ближе к головному концу, на стороне спинки (позиции плода). При каждом выслушивании сердцебиения необходимо считать число ударов, определять четкость тонов и ритм. Оценка возможна с использованием кардиотокографии.

В первой половине периода раскрытия (при открытии шейки до 5—6 см) исследование роженицы и выслушивание сердцебиения плода должно проводиться не реже одного раза в 2—3 часа (возможно через 15 – 20 минут), после излития околоплодных вод через 5 – 10 минут.

В норме сердцебиение плода 120 – 140 ударов в минуту, ясное, ритмичное.

Во время схватки – физиологическая тахикардия (160 ударов в минуту).

После схватки – физиологическая брадикардия – 100 – 110 ударов в минуту. Через 30 секунд после схватки сердцебиение выравнивается.

В историю родов должны быть внесены все данные, полученные в результате исследования, с указанием об общем состоянии роженицы. Особенно четко должны проводиться записи данных о продвижении предлежащей части.

IX. По назначению врача проводить профилактику гипоксии плода (глюкоза 40% - 20 мл, витамин С 5% - 1 – 2 мл, АТФ – 1 мл, кокарбоксилаза – 100 – 200 мг, сигетин 2% - 1 – 2 мл)

X. При излитии вод в первом периоде отметить их характер (светлые, с примесью мекония или крови), количество. При образовании плотного кольца пояса соприкосновения после отхождения передних вод задние воды подтекают в незначительном количестве. При отсутствии плотного кольца соприкосновения предлежащей части задние воды могут вытекать полностью. Величина истечения вод обычно определяется степенью смачивания подкладных пеленок. После отхождения вод следует провести влагалищное исследование.

В первом периоде родов у части рожениц отмечается истечение из родовых путей слизисто-серозных или кровянистых выделений. Наличие небольших кровянистых выделений обычно указывает на интенсивное открытие шейки матки и нарушение ее целости. Шейка ко времени родов представляет собой своеобразное кавернозное тело, в ее толще имеется большая сеть расширенных кровеносных сосудов. Травма ее тканей продвигающейся предлежащей частью может приводить к появлению кровянистых выделений. При обильном кровотечении необходимо установить его причину (предлежание плаценты).

XI. Если к концу периода раскрытия не произошло излития вод, следует произвести влагалищное исследование и вскрыть плодный пузырь. Для этого берут одну или обе ветви пулевых шприцов и под контролем пальца производят разрыв плодного пузыря в момент его максимального напряжения. Истечение вод должно быть постепенным, что можно регулировать пальцами исследующей руки, которые несколько уменьшают отверстие в пузыре. По истечении передних вод уточняют состояние родовых путей, предлежащей части и исключают возможность выпадения мелких частей плода.

Разрыв плодного пузыря при невставившейся предлежащей части или начальной степени вставления может создать благоприятные условия для выпадения мелких частей плода. Воды в подобных случаях должны выпускаться очень медленно, под контролем руки, введенной в канал шейки матки.

XII. Помнить о рациональном питании роженицы. Она должна регулярно принимать пищу в небольшом количестве, достаточно калорийную и легко усвояемую. У некоторых рожениц в конце первого и в начале второго периода родов появляется рвота. В этом случае за 15—20 минут до приема пищи следует делать инъекцию аминазина (25 мг), внутрь назначать 0,25% раствор новокаина (50—100 мл).

XIII. Cледить за физиологическими отправлениями (стул, мочеиспускание). К концу первого периода родов необходимо опорожнить нижний отдел кишечника и мочевой пузырь: переполненный мочевой пузырь может явиться причиной торможения сокращения матки.

XIV. Обрабатывать наружные половые органы дезосредством 1 раз в 5 – 6 часов, после каждого мочеиспускания и перед влагалищным исследованием

И все время помнить о профилактике болевых ощущений и уменьшении болей при их появлении. Сильный болевой раздражитель может явиться одним из основных факторов патологического течения родов (слабость родовой деятельности, нарушение функции эндокринных органов, повышение нервно-психической возбудимости и др.). Психопрофилактическая подготовка должна продолжаться в родильной комнате, а при необходимости (женщинам с повышенной нервно-психической возбудимостью) - при срыве физиопсихопрофилактической подготовки, дополняться медикаментозным обезболиванием, т.к. сильные родовые боли нередко дезорганизуют родовую деятельность; их устранение служит профилактикой аномалий сокращения матки.

Изменено пользователем Fantominka

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на других сайтах
Fantominka    0

Клиническое течение II периода родов

Второй период родов — период изгнания начинается с момента полного раскрытия зева и кончается рождением ребенка.

Во втором периоде родов к раскрываемым схваткам, осуществляемым силами самой матки присоединяются изгоняющие схватки – рефлекторно возникающие сокращения мышц диафрагмы, брюшной стенки и отчасти — мышечной системы всего тела.

Повседневный опыт показывает, что процесс раскрытия зева и поступательное движение плода (определяемое по продвижению предлежащей части) совершаются одновременно. Обычно полное раскрытие зева заканчивается тогда, когда предлежащая часть уже глубоко опустилась во вход таза. Иногда к этому времени уже начинается и внутренний поворот головки.

После излития передних вод:

[*]Родовая деятельность на некоторое время ослабевает, т.к. матка приспосабливается к уменьшенному объему

[*]Стенки матки плотно облегают плод

[*]Продвижение головки ускоряется, опускающаяся головка более сильно раздражает нервные сплетения

[*]Сила и продолжительность изгоняющих схваток нарастают, интервал между ними сокращается. Схватки по 60 секунд, через 2 – 3 минуты

[*]К изгоняющим схваткам присоединяются потуги – сокращение мышц брюшного пресса и диафрагмы, возникают при прохождении головки узкой части плоскости малого таза. До некоторой степени роженица может их регулировать (усиливать потугу или тормозить ее).

При нормальной родовой деятельности промежутки между потугами становятся все короче, достигая одной минуты и даже меньше, а интенсивность их возрастает.

[*]Под влиянием усиливающихся изгоняющих схваток и потуг головка плода проходит через родовой канала и опускается на тазовое дно. К боли от сокращения матки присоединяется боль от давления головки на крестцовое нервное сплетение.

[*]На высоте одной из потуг начинает слегка выпячиваться промежность и раскрывается анальное отверстие, с течением родов выпячивание промежности наблюдается даже в паузах между потугами. Если прямая кишка не освобождена перед родами, при потугах происходит непроизвольная дефекация

[*]При дальнейших поступательных движениях головки происходит процесс врезывания головки – появление головки из половой щели только во время потуг. Это свидетельствует об окончании внутреннего поворота головки.

[*]Когда головка по окончании потуги перестает уходить в глубину половой щели говорят о прорезывании головки (Некоторые акушеры считают, что прорезывание начинается с момента фиксации под лоном подзатылочной ямки головки плода и разгибания головки.)

[*]Прорезываются затылочная область и теменные бугры

[*]После рождения затылка и темени головка начинает разгибаться, и из-за промежности рождается личико.

[*]Наступает кратковременный перерыв в потугах, родившаяся головка обращена лицом кзади

[*]После рождения головки потуги возобновляются, происходит внутренний поворот плечиков, который заканчивается на тазовом дне. Одно плечико обращено к симфизу, второе к крестцу

[*]В это же время происходит наружный поворот головки, которая при первой позиции поворачивается к правому материнскому бедру, при второй позиции – к левому.

[*]После чего происходит рождение плечиков

[*] За ними вместе с задними водами без затруднений рождается остальная часть туловища и конечности.

Совокупность движений, совершаемых плодом при прохождении через малый таз и мягкие отделы родовых путей, называется биомеханизмом родов. Знание биомеханизма родов необходимо для оказания акушерского пособия во втором периоде родов.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на других сайтах
Fantominka    0

Ведение II периода родов

Второй период родов – период изгнания. У первородящих длится 1 – 1.5 час, у повторнородящих от 15 минут до 1 часа.

В динамике наблюдения за роженицей необходимо:

I. оценивать общее состояния роженицы (температура, пульс, АД)

II. определять характер родовой деятельности (частота, сила, продолжительность схваток и потуг)

III. определять состояние нижнего маточного сегмента (нет ли его перерастяжения или болезненности)

IV. определять высоту стояния контракционного кольца

V. определять натяжение круглых маточных связок

VI. оценивать состояние наружных половых органов (не отекают ли они), оценивать характер выделений из влагалища

VII. оценивать сердечную деятельность плода. После каждой потуги нужно выслушивать сердцебиения плода. Сразу же после потуги отмечается выраженное урежение частоты сердцебиений плода, которое вскоре выравнивается и обычно не превышает 132—144 ударов в минуту.

Если частота сердцебиений плода не выравнивается вскоре после окончания потуги и находится ниже 110 ударов в минуту, такое состояние следует рассматривать как патологическое, его возникновение указывает на резкое угнетение сосудодвигательного центра вследствие нарастающей гипоксии. Оценивать сердцебиение плода можно с помощью прямой электрокардиографии с последующим фазовым анализом сердечного цикла. Нарушение сердцебиений плода является показанием к срочному родоразрешению.

VIII. регулярно следить за динамикой продвижения головки методом наружного акушерского исследования. При нормальном течении родов ко времени полного открытия шейки матки головка у большей части рожениц не определяется наружными методами или пальпируется небольшая ее часть на стороне лица. Если период изгнания сопровождается резкими болевыми ощущениями и затягивается, необходимо произвести влагалищное исследование. При влагалищном исследовании определяется состояние родовых путей и положение головки. По положению родничков и швов головки можно судить о биомеханизме вставления головки (степень сгибания или разгибания головки и вид плода). Обращается внимание на степень смещения шейки матки вверх, толщину ее краев и растяжимость. Причиной болезненных схваток и потуг может быть ущемление передней губы шейки, которую необходимо заправить за головку.

VIII. при возникновении потуг методом Пискачека определить расположение головки в полости малого таза

Метод Пискачека

[*]Роженица лежит на спине, на предродовой кровати

[*]Ноги согнуты в коленных, тазобедренных суставах, разведены

[*]Сесть справа от роженицы

[*]2 и 3 пальцы обернуть стерильной марлей

[*]Кончики 2,3 пальцев расположить по боковому краю правой большой половой губы

[*]Произвести давление вглубь, параллельно влагалищной трубке, до встречи с головкой.

Примечание:

[*]Следить за тем, чтобы пальцы не проникали в просвет влагалища

[*]Пальцы достигают головки в том случае, если она находится в полости или выходе таза

IX. если Пискачек положительный – произвести туалет роженицы, поменять подкладную пеленку и нательное белье

Туалет роженицы.

[*]Подставить под таз роженицы подкладное судно

[*]Обработать руки одним из ускоренных способов: вымыть руки под проточной водой в течение 1- 2 минут с мылом, осушить стерильной салфеткой (отдельной для каждой руки), обработать руки одним из антисептиков - 0.5% раствор хлоргексидина - 2 раза (2-3 минуты) или 2.4% раствор первомура (1 минута) или 30% дегимин - 2 раза по 3 минуты или 4 г церигеля втирать 10 секунд или октенидерм нанести на сухие руки по 3 мл (от 3 до 6 раз) и втирать в течение 5 минут, поддерживая кожу рук во влажном состоянии

[*]Надеть стерильные перчатки

[*]Взять ватный тампон стерильным корнцангом и теплым антисептическим раствором обмыть в следующем порядке: лобок, половые губы, внутреннюю поверхность бедер, ягодицы и одним движением промежность и заднепроходное отверстие сверху вниз

[*]Осушить стерильным ватным тампоном половые органы в той же последовательности.

X. подготовить Рахмановскую кровать, застелить ее стерильной одноразовой простыней, перевести роженицу на кровать Рахманова. Помочь лечь на Рахмановскую кровать, надеть роженице бахилы, объяснить правильное положение и поведение на родовой кровати во время потуг.

Как только роженица ощутит приближение потуги необходимо:

- набрать полную грудь воздуха (сделать глубокий вдох ртом)

- ногами упереться в ногодержатели

- руками охватить ручки («вожжи») и максимально натянуть их на себя

- немного приподнять плечевой пояс (посмотреть на пупок)

- попытаться направить набранный воздух на тазовое дно

- потужиться 20 секунд

- сделать плавный выдох через рот

- вновь набрать полную грудь воздуха и все повторить заново.

За одну потугу необходимо потужиться 3 раза. В паузах между потугами максимально расслабиться и отдохнуть. Этим создается максимальное усилие, в результате которого плод перемещается по родовому каналу.

Потугу можно регулировать и в значительной степени влиять на продвижение плода по родовому каналу.

Важно чтобы потуги

[*]совпадали с полным раскрытием матки. Ложные потуги, возникающие до полного открытия матки, необходимо прекратить для сохранения сил роженицы. Регулирование потуги при указании акушерки позволяет рационально использовать силы роженицы.

[*]совпадали по времени с возникновением сокращения матки. Частые потуги вне фазы сокращения матки приводят к ненужному расходованию сил роженицы и удлинению периода изгнания.

XI. Приготовить все необходимое для родов

[*]Приготовить для профилактики кровотечения 5-10 мл шприц, набрать 1 мл 0,02% раствора метилэргометрина, разведенного в 40% растворе глюкозы.

[*]Приготовить для обработки рук 0,5% раствор хлоргексидина или другие антисептики используемые для ускоренной обработки рук.

[*]На детский пеленальный стол приготовить: штанглаз с пинцетом в дезинфицирующем растворе, почкообразный лоток, одну пару перчаток, стерильное вазелиновое масло, 5% раствор марганцово-кислого калия, 96% спирт, сантиметровую ленту, пакет для вторичной обработки пуповины, пакет для новорожденного.

XII. С момента врезывания головки акушерка должна быть готова к приему родов.

[*]Наружные половые органы роженицы предварительно обмывают дезинфицирующим раствором, затем спиртом и 3% раствором йода в следующей последовательности: лобок, половые губы, внутреннюю поверхность бедер, ягодицы, промежность и одним движением заднепроходное отверстие сверху вниз. Под роженицу подкладывают стерильную пеленку.

[*]Готовятся к приему родов и готовят необходимый набор материала и инструментов для туалета плода, перевязывания пуповины и отделения его от матери.

Подготовка акушерки к родам

[*]Надеть стерильную маску, шапочку.

[*]Одеть клеенчатый фартук

[*]Вымыть руки под проточной водой с жидким мылом в одном направлении: от кончиков пальцев к локтевому сгибу. Вначале вымыть ногтевые фаланги, межпальцевые пространства, пальцы. Затем ладонную, тыльную поверхность кистей. Затем внутреннюю и наружную поверхность предплечья до локтя. Руки при мытье держать кистями вверх. Осушить руки в такой же последовательности, как и мыли отдельной салфеткой для каждой руки. Обработать руки раствором антисептика

[*]Одеть стерильный халат

[*]Надеть стерильные перчатки.

[*]Взять приготовленные два лотка (для роженицы, новорожденного) разместить на выдвижной части Рахмановской кровати. В лоток для новорожденного постелить стерильную пеленку.

[*]Подготовить стерильный стол для родов

[*]Взять пеленку для защиты промежности.

XIII. при прорезывании головки приступить к приему родов - оказанию акушерского пособия

Как только под лоно вставится подзатылочная ямка и наступит момент рождения личика из-за промежности, всякое усилие со стороны роженицы должно прекратиться. Для этого она должна положить руки на грудь, не тужиться и делать глубокие вдохи. Если к моменту прорезывания головки заметно большое напряжение промежности и края вульварного кольца начинают бледнеть, то в целях предотвращения разрыва промежности следует ее разрезать, сделав перинеотомию или эпизиотомию. По окончании родов резаную рану легче зашить и заживление ее будет лучше, чем раны рваной.

Акушерское пособие в родах состоит из 5 моментов:

[*]предупреждение преждевременного разгибания головки

[*]выведение головки и защита промежности от разрывов (сущность защиты: головку необходимо вывести наименьшим размером, что достигается при затылочном вставлении максимальным ее сгибанием и полностью использовать предел растяжимости тканей)

Защита достигается медленным выведением головки из родовых путей, в паузах между потугами осуществлять заем тканей. Только в случае появления внутриутробной асфиксии плода его рождение необходимо форсировать.

[*]регулирование потуг

[*]бережное выведение головки (проверить обвитие пуповиной)/

При прорезывании теменных бугров в\в вводится метилэргометрин 0.02% 1 мл на 40% растворе глюкозы с целью профилактики кровотечения в III и раннем послеродовом периодах

[*]Освобождение плечевого пояса

Техника приема родов (акушерского пособия)

[*]Встать справа от роженицы

[*]Положить ладонь левой руки на лобковое сочленение, 4 пальца (плотно прижатые друг к другу) плашмя расположить на головке плода (один способ) или ладонные поверхности 1,2,3 пальцев расположить на головке плода (второй способ) и препятствовать преждевременному разгибанию головки

[*]Положить правую руку на промежность через пеленку для защиты промежности так, чтобы: 4 пальца плотно прилегали к области левой большой половой губы; большой палец к области правой большой половой губы; складка между большим и указательным пальцами располагалась над ладьевидной ямкой

[*]Низвести книзу, по направлению к промежности ткани, расположенные кнаружи и вдоль больших половых губ

[*]Поддерживать ладонью этой же руки промежность

[*]Произвести в паузах между потугами заем тканей - устранение растяжения тканей в заднебоковых отделах вульварного кольца (ткань клитора, малых половых губ спускают с рождающегося затылка, менее растянутые ткани переднего отдела вульварного кольца сводят по возможности кзади, в сторону промежности)

[*]Как только родится затылок, и область подзатылочной ямки подойдет под нижний край симфиза, запретить роженице тужиться (глубоко и ритмично дыша ртом).

[*]Дать команду ввести внутривенно 1 мл 0,02% раствора метилэргометрина разведенного в 20 мл 40% раствора глюкозы

[*]Освободить теменные бугры от тканей вульварного кольца

[*]Продолжать правой рукой защиту промежности

[*]Следуя за биомеханизмом родов, головку направить кпереди, кверху левой рукой, расположив ее на головке плода так, чтобы большой палец располагался на одной стороне, остальные четыре пальца на другой стороне головки

[*]Правой рукой осторожно снять ткани промежности с лица плода

[*]Проверить, нет ли обвития пуповины вокруг шеи плода

[*]Освободить носик, ротик плода от слизи баллончиком или катетером, соединенным с электроотсосом

[*]Если задерживается внутренний поворот плечиков, расположить руки на головке так, чтобы ладони плашмя прилегали к ушкам, правой и левой височно-щечным областям плода (бипариетально)

[*]Следуя за биомеханизмом родов направить головку вниз, поворачивая ее к бедру матери противоположной позиции плода

[*]Если затрудняется приближение переднего плечика под лобковое сочленение направить головку кзади, книзу от проводной оси таза до тех пор, пока под лобковое сочленение не подойдет переднее плечико, затем направить головку плода кверху, кпереди

[*]После рождения плечевого пояса обеими руками осторожно охватывают грудную клетку плода, направляют туловище кверху к маме на живот (метод «Кенгуру»)

XIV. После рождения новорожденного укладывают на стерильную пеленку и и сразу же, до первого вдоха удаляются слизь из полости рта и носовых ходов.

В процессе родов ребенок почти всегда испытывает кислородную недостаточность. К этому приводят сокращения матки, из-за чего ухудшается плацентарное кровообращение, происходит сжатие головки (конфигурация) в родовых путях. В патологических случаях нарушение газового обмена между матерью, и плодом приводит к накоплению в его крови такой концентрации углекислоты, которая способна вызвать раздражение дыхательного центра. В результате внутриутробный плод делает дыхательные движения, аспирирует воды, слизь и кровь, находящиеся в родовом канале. Иногда эта аспирация небольшая и не оказывает заметного влияния на плод, а иногда является одной из причин рождения его в асфиксии. Поэтому не следует укладывать ребенка в горизонтальное положение и добиваться первого громкого крика сразу же после рождения. С профилактической целью целесообразно на 15 секунд придать ему вертикальное положение с опущенной вниз головкой, чтобы облегчить и ускорить вытекание аспирированных вод из глубины дыхательных путей. Лучше придать ребенку почти горизонтальное положение с несколько наклоненной книзу головкой и приподнятым тазом. Только после этого можно производить все мероприятия по оживлению, если ребенок в них нуждается. Однако не следует применять предлагаемый метод (кратковременное положение новорожденного с опущенной головкой) без учета состояния ребенка. Весьма возможно, что такое положение для тяжело травмированных детей может оказаться и нецелесообразным.

Новорожденный делает первый глубокий вдох и обычно начинает громко кричать. Громкий крик способствует расправлению легких и нормальному газообмену. Полное расправление альвеол и включение их в процесс газообмена являются условием, обеспечивающим легочный круг кровообращения, который отсутствовал в утробном периоде.

XV. Рожденного ребенка следует обогревать. Если нет показаний к быстрому отделению ребенка от матери, спешить с перевязкой пуповины не следует, пока пульсируют луночные сосуды. Резервная порция крови, поступившая к плоду из плаценты, которая может достигать 100 мл, не будет для него лишней.

Пуповина перевязывается в двух местах. Одна лигатура на расстоянии 10 см от пупочного кольца, вторая — на некотором расстоянии от половой щели роженицы. Лигирование пуповины в двух местах необходимо на случай нераспознанной двойни. Если при этом двойня была однояйцевой, когда плацента для обоих плодов может быть общей, то второй плод, оставшийся в матке, может истечь кровью через неперевязанную пуповину первого, родившегося плода.

Перед перевязкой произвести первичную обработку пуповины

Первичная обработка пуповины

[*]Пуповину протирают 96% спиртом на расстоянии 10-15 см от пупочного кольца

[*]Накладывают зажим Кохера на 10-12 см от пупочного кольца

[*]Второй зажим Кохера накладывают на 2 см ниже первого

[*]Пуповину между зажимами обрабатывают 5% раствором йода

[*]Стерильными ножницами пуповину пересекают между двумя зажимами Кохера

[*]Срез детской культи обрабатывают 5% раствором йода

[*]Первый зажим перекладывают ближе к половой щели (на уровне входа во влагалище)

После отделения ребенка от матери

[*]сменить перчатки

[*]перенести новорожденного на отдельный столик

[*]произвести профилактику офтальмогонобленореи (по приказу №345 - 30% раствор альбуцида или 1% раствором ляписа; повторно через 2 часа. Если используется 20% раствор альбуцида, профилактика офтальмобленнореи проводиться через 10 минут, 3 раза);

Профилактика офтальмогонобленореи

[*]Вымыть руки, обработать их спиртом, надеть стерильные перчатки

[*]Протереть глазки новорожденного одновременно отдельными стерильными марлевыми (ватными) салфетками от наружного к внутреннему углу глаза

[*]Взять стерильную марлевую салфетку, оттянуть нижнее веко и нанести в конъюнктивальный мешок пипеткой 1 каплю 30% раствора альбуцида (сульфацила натрия) или 1% раствора ляписа

[*]Так же обрабатывается второй глаз

[*]Девочке закапать 2-3 капли в половую щель

[*]Через 2 часа повторно закапать раствор сульфацила натрия в конъюнктивальные мешки и в половую щель

[*]Произвести туалет новорожденного - кожу протереть ватным (марлевым) тампоном, смоченным стерильным вазелиновым маслом. Удалить сыровидную смазку, остатки крови, слизи с лица, головки, груди, живота, спинки, конечностей (особенно тщательно протирают кожу за ушками, под шеей, подмышками, локтевые, паховые, подколенные складки).

[*]показать маме

[*]перенести новорожденного на пеленальный столик под рефлектор (включается за 30 минут до предполагаемого момента родов)

[*]возвратиться к роженице и провести катетеризацию мочевого пузыря

[*]сменить перчатки

[*]провести вторичную обработку пуповины (по приказу №345 - культя может быть обработана 5% раствором марганцово-кислого калия или пленкообразующим аэрозолем лифузолем);

Вторичная обработка пуповины

[*]Акушерка моет руки с мылом, обрабатывает их спиртом, надевает стерильные перчатки

[*]Культю пуповины обрабатывает в направлении от пупочного кольца 96% спиртом

[*]Культю пуповины туго отжимают сухой салфеткой между указательным и большим пальцами

[*]Вкладывают скобу Роговина в скобочник с помощью пинцета

[*]Нижний край скобы располагают на 0,5-0,7 см от кожи пупочного кольца, бранши скобочника смыкают

[*]На 2-2,5 см кнаружи от скобки пуповину пересекают стерильными ножницами

[*]Обрабатывают культю, основание пуповины 5% раствором перманганата калия

[*]Культю пуповины закрывают стерильной салфеткой, которую снимают через 5-6 часов

[*]новорожденного взвесить и измерить рост сантиметровой лентой от макушки до пяток; окружность головки - сантиметровую ленту располагают по линии надбровных дуг и малого родничка; окружность груди - по линии, проходящей через соски.

[*]заполнить браслетики, медальон (указать номер истории родов, Ф.И.О. родильницы, пол, вес, рост новорожденного, время (час, минуты), дату (число, месяц, год) рождения новорожденного); зафиксировать браслетики на ручках новорожденного;

[*]запеленать новорожденного и оставить на 2 часа в родильном отделении под наблюдением акушерки. Затем перевести в отделение новорожденных.

С рождением плода второй период родов заканчивается.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на других сайтах
Fantominka    0

Клиническое течение III периода родов

Третий период родов – последовый. Начинается с момента рождения плода и заканчивается рождением последа; средняя продолжительность у первородящих, повторнородящих женщин - 30 минут. В последовом периоде происходят отделение плаценты и оболочек от стенок матки и изгнание отслоившегося последа из половых путей.

После рождения младенца в течение короткого периода роженица отдыхает. Затем матка приобретает округлую форму, дно ее располагается на уровне пупка; через несколько минут начинаются ритмические сокращения матки - последовые схватки.

В конце беременности в области прикрепления плаценты происходят подготовительные изменения, которые приводят к появлению коагуляционного некроза. При последовых схватках, когда сокращается вся мускулатура матки, плацента, не обладающая способностью к сокращению, смещается от суживающегося места прикрепления. С каждой схваткой плацентарная площадка уменьшается, плацента образует складки, выпячивающиеся в полость матки, и, наконец, отслаивается от ее стенки. Нарушение связи между плацентой и стенкой матки сопровождается разрывом маточно-плацентарных сосудов (уже подготовленных коагуляционным некрозом) в области отделившегося участка плаценты. Кровь, излившаяся из сосудов, накапливается между плацентой и стенкой матки и способствует дальнейшему отделению плаценты от места прикрепления.

Скорость отделения плаценты и выделения последа из матки находится в прямой зависимости от интенсивности моторной функции матки. Обычно ритм сокращений матки во втором периоде родов почти полностью сохраняется и в третьем периоде. Однако в ряде случаев быстро наступившая ишемия матки, при наличии высокого тонуса мышцы, может в дальнейшем привести к потере тонуса и нарушению ритма сокращения, удлинению последового периода.

Отделение плаценты от стенки матки происходит либо

[*]с ее края (по Дункану) и тогда в результате нарушения целостности межворсинчатых синусов, в которых может оставаться 150 – 300 мл крови, сопровождается кровотечением. Величина кровопотери не превышает этих количеств. Плацента рождается нижележащим краем. Стремление уменьшить кровопотерю профилактическим введением препаратов, усиливающих моторную функцию матки, в этот период родов не имеет физиологического смысла.

[*]либо со стороны ее центра (по Шульце), обычно не сопровождается наружным кровотечением; кровь межворсинчатых пространств скапливается в плацентарном мешке и оболочках, иногда может вытекать после рождения последа. Плацента рождается центральной частью плодовой поверхности.

При нормальных родах отделение плаценты от стенки матки наблюдается только в третьем периоде родов. В первом и втором периодах родов отслойки плаценты не происходит, несмотря на сильные схватки и присоединение потуг в период изгнания. Объясняется это тем, что место прикрепления плаценты в период раскрытия и изгнания сокращается меньше, чем другие отделы матки; отделению плаценты препятствует также внутриматочное давление.

Иногда (в пределах 0,1%) наступает отслойка детского места еще до рождения плода. Чаще это происходит во время родов, но возможно и во время беременности. Такое течение беременности или родов является тяжелой патологией как для матери, так и для плода. В прошлом, по наблюдениям акушеров, материнская смертность при этой патологии достигала 20%, а детская.—80%.

Общая кровопотеря при нормальных родах весьма индивидуальна и может кол*цензура*ся в пределах 100,0—500,0 мл. Кровопотерю в пределах 500,0 мл старые акушеры считали физиологической, не тр*цензура*ющей компенсации, так как в процессе беременности масса крови у беременной увеличивается примерно на это же количество. Однако опыт показал, что такой подход к этому вопросу без учета индивидуальных особенностей реакции организма роженицы на кровопотерю является неправильным. Нередко можно видеть, что даже значительно меньшая кровопотеря приводит к выраженному коллапсу (бледности кожных покровов, одышке, заметному падению артериального давления, появлению частого, мягкого пульса и пр.), тр*цензура*ющему компенсаторной трансфузии.

Вопрос о кровопотере в родах неоднократно обсуждался акушерами-гинекологами. Основываясь на современном опыте, большинство акушеров пределом физиологической кровопотери считают в среднем 250,0 мл (0.5% от массы тела).

После изгнания последа матка приходит в состояние длительного сокращения, сократившиеся маточные волокна и пучки сдавливают просвет зияющих сосудов в связи с чем кровотечение прекращается.

Роды закончились, и с этого момента роженица именуется родильницей.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на других сайтах
Fantominka    0

Ведение III периода родов -

выжидательное

Помнить о существовании в практическом акушерстве крылатой фразы: «Руки прочь от последовой матки». Это, конечно, не значит, что к матке в последовом периоде нельзя прикасаться. Уточнять признаки отделения последа можно и нужно. Но делать это надо осторожно, не производя беспорядочных давлений на матку, чтобы не вызвать в ней несвоевременных сокращений, которые могут привести к возникновению, опасного кровотечения.

Основное правило при ведении этого периода родов заключается в тщательном наблюдении

[*]за роженицей (общее состояние, окраска кожных покровов, видимых слизистых, пульс, давление, справляться о самочувствии)

[*]за кровопотерей (под таз роженицы подкладывают почкообразный лоток или прокипяченное судно)

[*]за отделением последа (наблюдают за формой матки, высотой стояния ее дна)

[*]за состоянием мочевого пузыря (не допускать его переполнения - переполненный мочевой пузырь рефлекторно, препятствует сокращениям матки и рождению последа)

Активные меры для удаления ее тр*цензура*ются при патологической кровопотере и ухудшение состояния женщины, а также при длительной задержке плаценты в матке свыше 30 минут.

Действия медицинского персонала в таких случаях определяются наличием или отсутствием признаков отделения плаценты:

[*]при положительных признаках отделения плаценты предлагают женщине потужиться. Если роженица тужится, а послед не рождается, приступают к способам выделения отделившегося последа;

[*]при отсутствии признаков отделения плаценты, наличии признаков наружного, внутреннего кровотечения проводится операция ручное отделение плаценты, выделение последа. Если отделившийся послед задерживается во влагалище, его удаляют наружными приемами, не выжидая указанный выше срок.

Признаки отделения плаценты

[*]Признак Шредера. Изменение формы и высоты стояния дна матки. Сразу после рождения плода матка принимает округлую форму и располагается по средней линии. Дно матки находится на уровне пупка. После отделения плаценты матка вытягивается (становится более узкой), дно ее поднимается выше пупка, нередко отклоняется вправо

[*]Признак Довженко. Роженице предлагают глубоко дышать. Если при вдохе пуповина не втягивается во влагалище, то плацента отделилась от стенки матки; если пуповина втягивается во влагалище, то плацента не отделилась

[*]Признак Альфельда. Отделившаяся плацента опускается в нижний сегмент матки или влагалище. В связи с этим зажим Кохера, наложенный на пуповину при ее перевязке, опускается на 8-10 см и более.

[*]Признак Клейна. Роженице предлагают потужиться. Если плацента отделилась от стенки матки, после прекращения потуги пуповина остается на месте. Если плацента не отделилась, то пуповина втягивается во влагалище.

[*]Признак Кюстнера-Чукалова. Если при надавливании ребром ладони на матку над лонным сочленением пуповина не втягивается в родовые пути - значит, плацента отделилась; если втягивается - значит, не отделилась

[*]Признак Микулича-Радецкого. Отделившаяся плацента опускается во влагалище, появляется (не всегда) позыв на потугу

[*]Признак Штрассмана. При неотделившейся плаценте покалачивание по дну матки передается наполненной кровью пупочной вене. Эту волну можно ощутить пальцами руки, расположенными на пуповине выше места зажима. Если плацента отделилась от стенки матки, этот симптом отсутствует

[*]Признак Гогенбихлера. При неотделившейся плаценте во время сокращения матки свисающая из половой щели пуповина может вращаться вокруг своей оси вследствие переполнения пупочной вены кровью.

Способы выделения отделившегося последа

При положительных признаках отделения плаценты и отсутствия самостоятельного рождения последа прибегают к его выделению ручным способом.

Для рождения последа нужно создать достаточное внутрибрюшное давление. Для этого предлагают роженице потужиться. Если искусственная потуга не приводит к рождению последа, что имеет место при перерастянутых мышцах живота, следует переднюю брюшную стенку захватить в складку (уменьшить объем брюшной полости) по методу Абуладзе. После этого за одну —две потуги рождается послед.

Способ Абуладзе

1. Опорожнение мочевого пузыря.

2. Бережный массаж матки через переднюю брюшную стенку.

3. Приведение матки в срединное положение.

4. Встать справа, сбоку от роженицы.

5. Захватить обеими руками переднюю брюшную стенку в продольную складку.

6. Предложить женщине потужиться.

Способ Гентера

1. Опорожнение мочевого пузыря.

2. Бережный массаж матки через переднюю брюшную стенку.

3. Приведение матки в срединное положение.

4. Встать сбоку от роженицы, лицом к ее ногам.

5. Сжать кисти обеих рук в кулаки.

6. Положить тыльную поверхность кулаков на дно матки в области трубных углов.

7. Запретить роженице тужиться.

8. Надавить кулаками на матку по направлению вниз к крестцу.

Способ Креде-Лазаревича

1. Опорожнение мочевого пузыря.

2. Бережный массаж матки через переднюю брюшную стенку.

3. Приведение матки в срединное положение.

4. Встать слева от роженицы, лицом к ее ногам.

5. Дно матки охватить правой рукой так, чтобы большой палец находился на передней стенке матки, ладонь - на дне, а 4 пальца - на задней поверхности матки.

6. Одновременно надав-ливая на матку всей кистью в двух взаимно перекрещивающихся направлениях (пальцами спереди назад и ладонью сверху вниз в направлении к лобку) добиться рождения последа.

7. Давление на матку прекратить и позаботиться о том, чтобы полностью вышли оболочки.

При рождении плаценты акушерка захватывает ее кистями, рук и вращательными движениями скручивает оболочки в виде канатика (способ Якобса). Этот простой прием предупреждает отрыв оболочек.

Cпособ Якобса -взять плаценту в руки, вращать ее по часовой стрелке, чтобы оболочки свернулись в канатик и вышли не разорвавшимися;

Cпособ Гентера - после рождения плаценты роженица, опираясь на ступни, поднимает таз; при этом плацента свисает вниз и своей тяжестью способствует отслоению, выделению оболочек.

Отделение оболочек от стенки матки происходит под влиянием силы тяжести плаценты и веса крови, скопившейся в образовавшемся мешке при центральном ее отделении. При краевом отделении и выделении плаценты оболочки могут отрываться и оставаться в матке, при центральном отделении отрыв оболочек — редкое явление.

Родившийся послед подвергается тщательному осмотру. Послед (особенно плацентарную его часть) следует осмотреть очень внимательно. Задержка плацентарной ткани в матке может привести к тяжелым осложнениям в послеродовом периоде. Поэтому при малейшем подозрении на задержку в матке плацентарной ткани нужно со всем вниманием и осторожностью произвести проверку большой кюреткой (или рукой) под общим наркозом. Если сразу после родов такое выскабливание безопасно, то по прошествии 2—3 дней его произвести нельзя, так как к этому времени матка будет инфицирована и очень мягка, что создает большую угрозу перфорации ее при таком вмешательстве.

Осмотр последа

[*]Раскладывают плаценту на гладком подносе материнской поверхностью кверху

[*]Двумя марлевыми тампонами удаляют сгустки крови

[*]Осматривают одну дольку за другой. Края плаценты гладкие, не имеют отходящих от них оборванных сосудов

[*]Осматривают оболочки - плаценту переворачивают материнской стороной вниз, плодовой кверху

[*]Края разрыва оболочек берут пальцами, расправляют их. Обращают внимание на целость водной и ворсистой оболочек; выясняют, нет ли между оболочками оборванных сосудов, отходящих от края плаценты

[*]Определяют место разрыва оболочек - чем ближе к краю плаценты находится место разрыва оболочек, тем ниже она была прикреплена к стенке матки

[*]Осматривают пуповину: определяют ее длину, наличие истинных, ложных узлов, прикрепление пуповины к плаценте

[*]После осмотра послед взвешивают, измеряют. Все данные заносят в историю родов.

После осмотра последа производят обработку наружных половых органов по общепринятой схеме теплым дезинфицирующим раствором, высушивают стерильной салфеткой. Помогают родильнице перебраться на каталку, под таз подкладывают почкообразный лоток с надписью «кровь» и направляют в малую операционную.

В малой операционной врачу акушер-гинекологу подготавливают всё необходимое для осмотра и восстановления родовых путей. Такой детальный осмотр тканей родового канала, включая и шейку матки, обычно производится только у первородящих. У повторнородящих можно ограничиться осмотром промежности, контроль шейки матки и стенок влагалища — по показаниям (кровотечение).

Опыт показывает, что разрыв промежности может произойти как у первородящей, так и у повторнородящей. У последней он даже более возможен из-за наличия рубцовых изменений тканях промежности как следствия разрывов при бывших родах. Разрыв же шейки матки чаще можно встретить у первородящей.

Восстановление целости шейки матки и промежности является обязательным. Подлежат также зашиванию и трещины слизистой оболочки входа во влагалище. Если значительные разрывы шейки матки оставить не ушитыми, то спонтанное заживление раны может идти медленно, рана будет легко инфицироваться, что может привести к осложнениям в послеродовом периоде.

Кроме того, что является особенно важным, спонтанное заживление разрывов шейки матки всегда приводит к деформации шейки, вывороту слизистой цервикального канала и к образованию эктропиона. Такое состояние шейки должно рассматриваться как состояние предрака. Поэтому оно и тр*цензура*ет профилактики — ушивания разрывов шейки сразу после окончания родов.

При наличии старых разрывов шейки матки рубцы подлежат иссечению и ушиванию. Эти мероприятия являются одной из мер профилактики предраковых состояний шейки матки.

После осмотра родовых путей на низ живота через пеленку родильнице кладут «холод» (пузырь со льдом или охлаждающий пакет - на 20 минут, через каждые 10 минут в течение 2 часов), на дно матки «груз» (мешочек с песком), под таз подкладывают почкообразный лоток с надписью «кровь».

Нередко вскоре после рождения ребенка (а иногда после окончания родов) у роженицы возникает озноб. Вероятнее всего это ощущение является ответной реакцией организма на проделанную работу и, по-видимому, связано с большой тратой энергии и тепла в родах, перенесенными душевными волнениями.

Не исключена возможность, что дополнительной причиной озноба у роженицы и родильницы является реакция организма на всасывание с большой раневой поверхности матки. Если этот озноб не связан с наличием обильной кровопотери или инфекции, то он вскоре проходит и, кроме укрытия роженицы (родильницы) теплым одеялом, никаких мероприятий не тр*цензура*ет.

В родильном отделении родильница находится 2 часа под тщательным наблюдением акушерки, что связано с возможным возникновением гипотонического кровотечения.

Если за 2 часа матка остается хорошо сокращенной, то дальнейшее расслабление ее наступает весьма редко, а если и встречается, то без грозного кровотечения.

Новорожденный также пребывает в родильном отделении 2 часа, связано с возможным расслаблением лигатуры на пуповинном остатке, из-за чего может наступить опасная для жизни кровопотеря.

Если понадобится срочная помощь, последняя в родзале может быть оказана быстрее, чем в послеродовом отделении и в детской.

Через 2 часа родильницу переводят в послеродовое отделение, а новорожденного — в детскую палату вместе с тщательно оформленными историями родов и новорожденного.

Перед переводом:

[*]оценивают общее состояние родильницы

[*]через переднюю брюшную стенку определяют состояние матки (ВДМ, конфигурация, консистенция, чувствительность при пальпации)

[*]определяют характер лохий (послеродовых выделений)

[*]под таз родильнице подкладывают судно и предлагают опорожнить мочевой пузырь; при отсутствии самостоятельного мочеиспускания проводят катетеризацию мочевого пузыря

[*]после опорожнения мочевого пузыря проводят туалет наружных половых органов родильницы

[*]делают соответствующие записи в истории родов; родильницу (на каталке) и новорожденного переводят в послеродовое отделение

[*]Роженица поступает в родильную комнату после первичной санитарной обработки. Удаление лобкового оволосения является обязательным.

[*]Если роды не заканчиваются в ближайшие часы после поступления роженицы в родильное отделение, то дважды в сутки проводится туалет наружных половых органов.

[*]При влагалищном исследовании тщательно дезинфицируется кожа наружных половых органов и внутренней поверхности верхней трети бедер.

[*]Руки акушера, проводящего влагалищное исследование, обрабатываются так же, как для полостной операции.

[*]В процессе ведения родов и в послеродовом периоде необходимо создавать условия для предупреждения проникновения извне в родовые пути возбудителей инфекционного процесса. После влагалищного исследования некоторыми акушерами рекомендуется оставлять в верхнем отделе влагалища 3—4 таблетки тетрациклина или другого антибиотика.

При медленном растворении антибиотика во влагалище создается среда, которая оказывает антибактериальное действие на микрофлору, если она была занесена рукой исследующего из нижнего отдела влагалища к области шейки матки. Накопленный материал влагалищного применения антибиотиков с профилактической целью, после внутренних исследований, свидетельствует о том, что этот метод почти полностью исключает возможность инфицирования родовых путей даже при многократных исследованиях. Это мероприятие имеет еще большее значение при преждевременном и раннем отхождении вод.

[*]При инфицировании родовых путей антибиотики следует применять в соответствии с выявленной чувствительностью к ним возбудителя инфекции. Современные методы дают возможность получить эти данные через 18—24 часа.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на других сайтах
Гость
Эта тема закрыта для публикации сообщений.