Планирование ведения больного

Ассоциация медицинских обществ по качеству

Клинические рекомендации и
индикаторы качества в системе
управления качеством
медицинской помощи,

Е.И.Полубенцева,
Г.Э.Улумбекова,
К.И.Сайткулов,

методические
рекомендации, 2007


Термин "клинические рекомендации" на протяжении двух столетий служил для определения различных источников специальной информации (учебники, пособия, методические рекомендации и пр.). С развитием доказательной медицины значение термина изменилось.

Клинические рекомендации (клиническое руководство, англ. clinical practice guidelines) - это систематически разработанный документ, содержащий сведения по профилактике, диагностике, лечению конкрентных заболеваний и синдромов, и помогающий врачу принимать правильные клинические решения.

Систематически разработанный означает, что клинические рекомендации создаются по определенной методологии, которая гарантирует их своевременность, достоверность, обобщение в них лучшего мирового опыта и знаний, применимость на практике и удобство в использовании.

В управлении процессом создания клинических рекомендаций используются принципы проектного управления (постановка целей, планирование задач, определение этапов, их сроков и последовательности их исполнения, формирование требований к качеству и регулярный контроль качества реализации проекта). Для исполнения проектов создается рабочая группа и формулируются инструкции для разработчиков.


Клинические рекомендации как в России, так и за рубежом разрабатываются профессиональными международными и национальными медицинскими общественными организациями, например Европейской ассоциацией кардиологов, Всероссийским научным обществом кардиологов, Ассоциацией ревматологов России и т.д.

• Мнение разработчиков клинических рекомендаций не должно зависеть от производителей лекарственных средств и медицинской техники
  
• Эффективность медицинских вмешательств (в том числе лекарственных средств), включаемых в клинические рекомендации, должна быть обоснована в независимых источниках информации
  
• В клинических рекомендациях не следует использовать коммерческие наименования лекарственных препаратов

Клинические рекомендации содержат сведения об эффективности лечебно - диагностических мероприятий.
Суждение об эффективности может быть основано на строгих научных доказательствах или мнении ведущих специалистов (экспертов) в данной области.

Существует система ранжирования эффективности предлагаемых медицинских вмешательств по уровням достоверности в зависимости от количества и качества имеющихся доказательств.

Наиболее часто используемая и международно апробированная система ранжирования

• А - высокая достоверность - Основана на заключениях систематических обзоров рандомизированных контролируемых испытаний
  
• В - умеренная достоверность - Основана на результатах по меньшей мере одного рандомизированного контролируемого клинического испытания
  
• С - ограниченная достоверность - Основана на результатах по меньшей мере одного клинического испытания, не удовлетворяющего критериям качества, например без рандомизации
  
• D - неопределенная достоверность - Утверждение основано на мнении экспертов; клинические испытания отсутствуют

Клинические рекомендации служат научной основой для планирования тактики ведения больного, а также для формирования индикаторов качества в целях мониторинга технологии ведения больного, что позволяет сформировать научно обоснованный оптимальный объем медицинских вмешательств, обеспечить максимально возможную результативность, безопасность пациента и оптимальное расходование ресурсов.

На основе клинических рекомендаций медицинские учреждения различного уровня могут создавать соответствующие своим кадровым и материальным возможностям планы ведения больных с установленным заболеванием.

Это позволяет снизить затраты на лечение вследствие оптимизации расходов, повысить безопасность пациентов, уменьшить осложнения и сократить сроки лечения. Если ЛПУ не может оказать квалифицированную помощь больным с определенной нозологией, следует заранее продумать и организовать транспортировку таких пациентов в больницу, имеющую необходимое оснащение.

Стандарты медицинской помощи, действующие в РФ, определяют рекомендуемый минимальный объем медицинской помощи и сроки лечения. Их не следует использовать в качестве руководства по ведению больных.

Стандарты медицинской помощи используются для экономических рассчетов!
ЛПУ, в зависимости от своих материальных и кадровых возможностей, должны стремиться обеспечить лечение заболеваний в соответствии с международными и национальными клиническими рекомендациями, адаптированными к конкретным условиям ЛПУ. Апробированным и эффективным инструментом такой адаптации является план ведения больных с установленным заболеванием.

План ведения больного с установленным диагнозом за рубежом получил название "критический путь" (синонимы: "протокол", "клиническая карта", "клинический путь", "технологическая карта" и др.). Внедрение в клиническую практику планов ведения больных началось в развитых странах 15 лет назад. В результате удалось снизить частоту осложнений, время пребывания больного в стационаре (в среднем на 40%), стоимость лечения (в среднем на 10 - 20%) и при этом улучшить результаты.

План ведения больных - это документ рекомендательного характера, устанавливающий требования к процессу оказания медицинской помощи больному с установленным заболеванием или клиническим синдромом.

План определяет виды и объем лечебно-диагностических мероприятий, устанавливает критерии качества медицинской помощи.

Существует множество форматов планов ведения больных. Часть из них весьма подробны и описывают все этапы оказания медицинской помощи, продолжительность каждого из этапов, действия персонала по часам и минутам.

План может быть дополнен приложениями, содержащими необходимые краткие сведения о классификации, методике стратификации риска, схемы медикаментозной терапии и др. Оптимально, когда врач, работая в единой информационной базе, имеет доступ к протоколу в любой момент времени.

Создание и мониторинг выполнения слишком подробных и излишне детализированных планов требует значительных усилий от персонала и администрации медицинского учреждения. Парадокс заключается в том, что опытному врачу столь детальный план действий не нужен в силу высокой квалификации, а начинающему врачу еще недоступен в силу недостаточной квалификации. Считается, что в ЛПУ РФ с учетом сформировавшихся почти за 200 лет традиций организации клинической работы (жесткая вертикаль управления, систематический контроль работы ординаторов заведующими отделения и сотрудниками кафедр), план ведения больных должен иметь простую форму в которой регламентированы объемы медицинской помощи пациенту с установленным заболеванием, условия оказания помощи, индикаторы качества и при этом оставлена определенная свобода лечащему врачу в пределах его полномочий, установленных Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан.

Такой подход к формированию плана ведения больных помогает лечащим врачам планировать ведение больных с учетом реальных возможностей клиники.

Руководители могут оценивать качество медицинской помощи по критериям полноты выполнения обязательных лечебно-диагностических мероприятий, сравнивать работу отдельных врачей, оптимально распределять кадровые и материальные ресурсы целенаправленного приобретения оборудования, обеспечивающего обязательный объем диагностики и лечения и обновления табелей оснащения медицинских учреждений.

В настоящее время (2007 год) выпущена книга "Планы ведения больных", под редакцией О.Ю.Атькова, О.В.Андреевой, Е.И.Полубенцевой, первое издание, содержащее планы ведения при заболеваниях, которые в клиническом диагнозе часто являются основными или сопутствующими.

ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА

Планы
ведения больных

под редакцией
проф. О.Ю. Атькова
проф. О.В. Андреевой
проф. Е.И. Полубенцевой

Москва,
Издательская группа
"ГЭОТАР-Медиа",
2007

Структура плана ведения больного с установленным заболеванием.

План ведения включает следующие разделы:

• Общая часть - в разделе указаны название плана (соответствует названию нозологии), раздела клинической медицины, класс и код заболевания по МКБ-10, возрастная группа больных, для которых может быть применен данный план ведения, условия оказания медцинской помощи, специальность лечащего врача, рекомендуемая продолжительность лечения и временной нетрудоспособности, а также выходные данные приказа Министерства здравоохранения и социального развития, утвердившего федеральный стандарт медицинской помощи при данном заболевании.
  
• Диагностика - данный раздел имеет традиционный международный формат "клинического пути" и представляет собой сетевой график выполнения мероприятий медицинской помощи больному. Указаны место пребывания больного, основные этапы курации заболевания и их продолжительность, перечислены необходимые диагностические исселдования, обязательные из них обозначены выделением строки.
  Дана сжатая информация о кратности и показаниях к проведению мероприятий. Нумерация диагностических исследований совпадает с аналогичной в разделе "информационная поддержка плана ведения больного" и позволяет быстро получить разъяснение, на каком основании было включено в план данное мероприятие, с указанием класса клинических рекомендаций и уровня доказательств
  
• Лечение - данный раздел содержит сведения о рекомендуемых методах лечения (общие мероприятия, медикаментозная терапия, манипуляции и операции и др.). Перечислены группы лекарственных препаратов, при необходимости указаны конкретные медикаменты по МНН и, в ряде случаев, по торговым наименованиям.
  
• Информационная поддержка*
  • Обоснование плана ведения больного: оценка эффективности рекомендованных диагностических и лечебных мероприятий
    
  • Обеспечение безопасности пациента
    
  • Краткая информационная справка
    
  • Индикаторы качества медицинской помощи

• Источники клинических рекомендаций

*Информационная поддержка

• Обоснование плана ведения больного - представлено обоснование решения о включении в план конкретных медицинских мероприятий. Приведены материалы клинических рекомендаций международных и национальных медицинских ассоциаций, систематических обхзоров. Указаны класс рекомендаций и уровень их достоверности. При отсутствии клинических рекомендаций или другой доступной авторам литературе сведений о степени эффективности лечебно - диагностического мероприятия в соответствующей графе отмечается: "нет данных"
  
• Обеспечение безопасности пациента - в разделе указаны мероприятия, которые, в соответствии с клиническими рекомендациями, неэффективны или опасны
  
• Краткая информационная справка - содержит минимальные сведения, которые часто необходимы, но требуют запоминания (классификация, шкалы прогноза, дозы лекарственных препаратов и пр.). Кроме того, представлены использованные в разработке плана классификации клинических рекомендаций**. Если разработчики использовали несколько клинических рекомендаций, то ссылка будет соответствовать нумерации в разделе "Источники клинических рекомендаций"
  
• Индикаторы качества медицинской помощи - завершают раздел при данном заболевании

**Классификация классов доказательств
Европейского кардиологического общества (European Society of Cardiology) и
Американсокй сердечной ассоциации (American Heart Association)

• Класс I - существуют доказательства и/или общее мнение, что процедура или лечебное мероприятия полезны и эффективны
  
• Класс II - доказательства и мнения о мто, что процедура или лечебное мероприятие полезны/эффективны, противоречивы
  
• Класс IIa - совокупность доказательств или мнений свидетельствует в пользу использования процедуры или лечебного мероприятия
  
• Класс IIb - польза/эффективность использования процедуры или лечебного меропрития недостаточно хорошо установлены доказательствами ли мнениями
  
• Класс III - существуют доказательства и/или общее мнение, что процедура или лечебное мероприятие не полезны, неэффективны и в ряде случаев могут быть вредны

Порядок практического применения планов ведения больных
с установленным заболеванием в лечебно-профилактических учреждениях

Управление лечебно-диагностическими процессами и результатами медицинской помощи сегодня уже невозможно без научно-обоснованного планирования клинической деятельности.

Метод "клинического пути", лежащий в основе формирования планов ведения больного с установленным заболеванием, убедительно продемонстрировал свою эффективность в развитых странах и, без сомнения, должен использоваться в российских клиниках.


Представленный ниже план ведения больного может служить примером при создании аналогичных документов в лечебных учреждениях, где работа по созданию планов должна быть инициирована главным врачом.

Особо необходимо отметить, что лечащий врач имеет право отклониться от установленного в данном учреждении и
утвержденного главным врачом плана ведения больного, однако он должен объяснить причины отказа от выполнения рекомендуемых мероприятий.

План ведения больного с установленным заболеванием

Гипертоническая болезнь.

Общая часть

Основные характеристики	Описание
Название плана ведения больных	Гипертоническая болезнь
Раздел клинической медицины	Внутренние болезни, кардиология
Код по МКБ-10	I10 - I13.9
Возрастная группа	15 лет и старше
Условия оказания помощи	Стационарные
Специальность лечащего врача	Кардиолог, терапевт
Продолжительность лечения	5 - 20 койко-дней
Продолжительность временной нетрудоспособности	5 - 65 дней в зависимости от тяжести заболевания
Стандарт медицинской помощи, утвержденный Минздравсоцразвития России	Для амбулаторно-поликлинической помощи [url="http://www.medprof.ru/topic14496.html"]приказ Минздравсоцразвития России № 254 от 22.11.2004 г.[/url]

Диагностика

Мероприятия		Отделение кардиологии/терапии
		1-е сутки	2-3-и сутки	4-10-е сутки	11-15-е сутки
1. Физикальные методы исследования
Обязательные
1.1	Сбор жалоб и анамнеза	+ (см. Обоснование плана ведения больных)
1.2	Стандартное клиническое обследование	+ (см. Обоснование плана ведения больных)	+	+	+
1.3	Офтальмологическое обследование		+
Дополнительные
1.4	Консультация невролога	+
1.5	Консультация эндокринолога		+
1.6	Консультация нефролога		+
1.7	Консультация уролога			+
1.8	Консультация физиотерапевта		+
1.9	Консультация врача ЛФК		+
2. Функциональные методы исследования
Обязательные
2.1	Электрокардиография в 12 отведениях	+
2.2	Эхокардиография		+
Дополнительные
2.3	Суточное мониторирование показателей АД		+
2.4	Электрокардиографическое мониторирование по Холтеру			+
2.5	Электрокардиографический стресс-тест		+
2.6	Динамическая нефросцинтиграфия			+
3. Лабораторные методы исследования
Обязательные
3.1	Общий анализ крови	+
3.2	Биохимический анализ крови: глюкоза, креатинин, мочевина, АСТ, АЛТ, общий белок, калий, натрий, магний	+
3.3	Определение HBs-Аг, титра суммарных антител к вирусу гепатита С, антител к ВИЧ-1, ВИЧ-2, к Treponema pallidum (РПГА или ИФА)	+
3.4	Липидный профиль: триглицериды, общий холестерин, холестерин ЛПНП, холестерин ЛПВП		+
3.5	Общий анализ мочи	+
Дополнительные
3.6	Коагулограмма: протромбиновое время, АЧТВ, фибриноген, тромбиновое время, МНО	+
3.7	Определение содержания мочевой кислоты		+
3.8	Определение содержания С-реактивного белка		+
3.9	Исследование клубочковой фильтрации (проба Реберга)		+
4. Методы визуализации
Обязательные
4.1	УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства		+
4.2	Ультразвуковое дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий		+
4.3	Рентгенография органов грудной клетки	+
Дополнительные
4.4	КТ головного мозга		+

Лечение

Мероприятия		Отделение кардиологии/терапии
		1-е сутки	2-3-и сутки	4-10-е сутки	11-15-е сутки
Диета № 10 по Певзнеру		+
Лекарственная терапия (правила выбора лекарственных препаратов и их комбинаций см. в информационной справке)
Диуретики с осторожностью при: сахарном диабете гипокалиемия гипонатриемия эректильная дисфункция гиперкалиемия		Гипохлоротиазид 6,25 - 25 мг/сут утром; или индапамид 1.5 - 2.5 мг/сут утром Спиронолактон 50 - 100 мг/сут однократно или в 2 приема с еженедельным увеличением дозы на 25 мг до достижения максимальной дозы 200 мг/сут
Бета-адреноблокаторы при отсутствии: острой левожелудочковой недостаточности бронхиальной обструкции АВ-блокаде и брадикардии (<50 в минуту) гипотензии (систолическоя АД <100 мм рт.ст.) нарушениях периферического кровотока тяжелом инсулинзависимом сахарном диабете 1-го типа эректильной дисфункции депрессии		Атенолол 25-100 мг/сут в 1-2 приема; или бисопролол 5-10 мг/сут однократно; или метопролол 100-150 мг/сут в 2-3 приема; или карведилол 12, 5-50 мг/сут однократно
Ингибиторы АПФ при отсутствии: [*]беременности [*]гиперкалиемии [*]индивидуальной непереносимости [*]аортального стеноза [*]лейкопении [*]двустороннего стеноза почечных артерий		Каптоприл 25-150 мг/cут в 3 приема; или эналаприл 5-40 мг/сут в 1-2 приема; или фозиноприл 10-40 мг/сут в 1-2 приема; или периндоприл 4-8 мг/сут в 1-2 приема
Блокаторы рецепторов ангиотензина II предпочтительны при: [*]диабетической нефропатии (СД 1-го и 2-го типов) [*]диабетической МАУ [*]протеинурии [*]кашле, вызванном ингибиторами АФП		Кандесартан 16-32 мг/cут однократно; или эпросартан 300-600 мг/сут однократно; или ирбесартан 150-300 мг/сут однократно; или лозартан 25-100 мг/сут в 1-2 приема; или телмисартан 40-80 мг/сут однократно; или валсартан 80-320 мг/сут однократно
Блокаторы медленных кальциевых каналов при отсутствии: [*]отеков [*]нарушения атриовентрикулярной проводимости [*]хронической сердечной недостаточности (для недигидропиридинового ряда)		Амлодипин 2, 5-10 мг/cут в 1-2 приема; или нифедипин 30-120 мг/сут от 1 (пролонгированные формы) до 3 раз в сутки; или дилтиазем 120-360 мг/сут от 2 (пролонгированная форма) до 3 раз в сутки; или верапамил 120-480 мг/сут от 1 (пролонгированные формы) до 3 раз в сутки;
Центральные альфа-адреноблокаторы при отсутствии: [*]сонливости [*]депрессии [*]брадикардии [*]ортостатической гипотензии [*]тяжелой хронической сердечной недостаточности		гуанфацин 1-3 мг/cут; или доксазозин 1-16 мг/сут в 2 приема, предпочтителен прием в составе комбинированной терапии
Агонисты имидазолиновых рецепторов при отсутствии: [*]тяжелой хронической сердечной недостаточности [*]нарушений атриовентрикулярной поводимости		Моксонидин 0,2-0,6 мг/сут в 1-2 приема

ИНФОРМАЦИОННАЯ ПОДДЕРЖКА ПЛАНА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ

Обоснование плана ведения больных: оценка эффективности рекомендованных диагностических и лечебных мероприятий

Диагностика

Название исследования		Клинические рекомендации	Уровень достоверности
1. Физикальные методы исследования
Обязательные
1.1	Сбор жалоб и анамнеза	Сбор жалоб необходим для клинической оценкипатогномоничных симптомов заболевания, выявления признаков поражения органов-мишеней	D[8]
		Оценка анамнеза: [*]семейный анамнез: АГ, сахарный диабет, дислипидемия, ИБС,инсульт, заболевания почек [*]продолжительность и степень повышения АД, эффективность ипереносимость предшествующей антигипертензивной терапии [*]наличие ИБС или сердечной недостаточности,цереброваскулярной болезни, периферических сосудистых заболеваний,сахарного диабета, подагры, дислипидемии, бронхоспазма, сексуальнойдисфункции, заболеваний почек и других заболеваний. Информация опрепаратах, используемых для лечения имеющихся заболеваний [*]симпотомы, позволяющие предполагать вторичный характер АГ [*]образ жизни пациента, в том числе диета (употребление жиров, соли, алкоголя), курение, низкая физическая активность, избыточная масса тела или ожирение (определение индексов массы тела, расчет отношения талия /бёдра для оценки распределения жировой ткани) [*]прием препаратов, повышающих АД (оральные контрацептивы, НПВС, эритропоэтин, циклоспорин, стероиды) [*]личностные, пcихосоциальные и другие факторы (обстановка в семье и на работе, уровень образования), способные повлиять на приверженность к антигипертензивной терапии [/list]	В[8]
1.2	Стандартное клиническое обследование	Измерение АД должно быть двукратным в соответствии с международными стандартами	D[8]
		Медицинские работники должны проходить обучение технике измерения АД и периодический контроль правильности выполнения измерений	D[9]
		Учреждения здравоохранения должны обеспечивать гарантии регулярного обслуживания и повторной калибровки приборов для измерения АД	D[9]
		Процедура измерения АД должна быть стандартизована (требования к процедуре измерения АД см. в таблице "Основные правила техники измерения артериального давления	D[9]
		Если при первом измерении АД превышает 140/90 мм рт.ст., следует повторить измерение в конце осмотра	D[9]
		Измерение АД на обеих руках позволяет выбрать руку, на которой предпочтительно проводить измерение артериального давления	D[9]
		Пациенты с симптомами постуральной гипотензии (снижение АД или постуральное головокружение) измеряют АД в положении стоя. Пациентов с симптомами или документированной постуральной гипотензией (снижение АД в положении стоя на 20 мм рт.ст. и более) следует направлять к специалисту	D[9]
		Измерение показателей роста и массы тела, расчет индекса массы тела, измерение окружности талии и бёдер, расчет отношения талия/бёдра	В[8]
		Исследование глазного дна для установления степени гипертензивной ретинопатии	В[8]
		Исследование сердечно-сосудистой системы: определение размеров сердца, изменения тонов, наличия шумов; признаков сердечной недостаточности; патологии сонных, почечных и периферических артерий, коарктации аорты	В[8]
		Исследование легких (хрипы, признаки бронхоспазма)	В[8]
		Исследование органов брюшной полости (сосудистые шумы, увеличение почек, патологическая пульсация аорты)	В[8]
		Исследование пульсации периферических артерий, наличия отеков на нижних конечностях	В[8]
		Исследование нервной системы для уточнения признаков цереброваскулярной патологии	В[8]
1.3	Офтальмологические обследование	Оценка наличия и степени выраженности гипертонической ангиопатии сетчатки в рамках поражения органов-мишеней	D[8]
1.4	Неврологическое обследование	Оценка неврологического статуса: общемозговые и очаговые неврологические симптомы	D[8]
Дополнительные
1.5-1.9	Консультации специалистов	Для исключения вторичной АГ, выявления сопутствующей патологии, осложнений гипертонической болезни, оптимизации терапии	С[8]
2. Функциональные методы исследования
Обязательные
2.1	Электрокардиография в 12 отведениях	Выявление признаков поражения сердца как органа-мишени: гипертрофия ЛЖ (индекс Соколова-Лайона, Корнельский вольтажный индекс), нарушение ритма и проводимости	В[8]
2.2	Эхокардиография	Позволяет оценить степень гипертрофии миокарда ЛЖ, ее тип (концентрическая или эксцентрическая), рассчитать индекс массы миокарда ЛЖ, оценить диастолическую функцию, сократимость миокарда, состояние клапанного аппарата	D[8]
Дополнительные
2.3	Суточное мониторирование показателей АД	Показания к проведению: [*]значительная вариабельность показателей АД [*]подозрение на "гипертензию белого халата" у больных с низким риском развития сердечно-сосудистых осложнений [*]резистентная АГ [*]наличие гипотензивных эпизодов [*]оценка адекватности лекарственной терапии при прогрессирующем поражении органов-мишеней [/list]	D[8]
2.4	Электрокардиографическое мониторирование по Холтеру	Выявление и оценка нарушений ритма и проводимости сердца, ишемических эпизодов при гипертрофии миокарда ЛЖ	нет данных
2.5	Электрокардиографический стресс-тест	Для выявления ИБС	А[8]
2.6	Динамическая нефросцинтиграфия	Оценка симметричности и степени нарушений секреторной и экскреторной функций почек в рамках поражения органов-мишеней. Проведение "каптоприлового теста" для дифференциальной диагностики с вазоренальной гипертензией	нет данных
3. Лабораторные методы исследования
Обязательные
3.1	Общий анализ крови	Скрининговое обследование	D[8]
3.2	Биохимический анализ крови: глюкоза, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, общий белок, магний, калий, натрий	Скрининговое обследование. Определение содержания креатинина рассматривается как критерий стратификации риска (см. таблицу "Критерии стратификации риска с больных с артериальной гипертензией)	D[8]
3.3	Определение HBs-Аг, титра суммарных антител к вирусу гепатита С, антител к ВИЧ-1, ВИЧ-2, к Treponema pallidum (РПГА или ИФА)	Скрининговое обследование	нет данных
3.4	Липидные профиль: триглицериды, общий холестерин, холестерин ЛПНП, холестерин ЛПВП	Рассматривается как критерий стратификации риска (см. таблицу "Критерии стратификации риска у больных с артериальной гипертензией")	D[8]
3.5	Общий анализ мочи	Микроскопия мочевого осадка в общем анализе мочи помогает обнаружить эритроциты, лейкоциты, цилиндры, клетки эпителия, оценить степень протеинурии, свидетельствующие о патологии почек в рамках поражения органов-мишеней, а также важна для дифференциальной диагностики с ренопаренхиматозной АГ	D[8]
Дополнительные
3.6	Коагулограмма: протромбиновое время, АЧТВ, фибриноген, тромбиновое время, МНО	При проведении антикоагулянтной терапии	нет данных
3.7	Определение содержания мочевой кислоты	Гиперурикемию часто наблюдают при нелеченной АГ. Гиперурекемия может коррелировать с выраженностью нефроангиосклероза	D[8]
3.8	Определение содержания С-реактивного белка (количественный метод)	Повышение концентрации С-реактивного белка является фактором риска и рассматривается как критерий стратификации риска (см. таблицу "Критерии стратификации риска у больных с артериальной гипертензией)	D[8]
3.9	Исследование клубочковой фильтрации (проба Реберга)	Скрининговое обследование. Показано для определения фильтрационной способности почек	нет данных
4. Методы визуализации
Обязательные
4.1	УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства	Скрининговое обследование для оценки размеров почек (первичный нефроангиосклероз) в рамках поражения органов-мишеней	нет данных
4.2	Ультразвуковое дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий	У пациентов с высоким риском или осложненным течением АГ позволяет выявить наличие и локализацию атеросклеротических бляшек, а также определить отношение между толщиной внутренней и средней оболочек (комплекс интима-медиа, см. таблицу "Критерии стратификации риска у больных с артериальной гипертензией")	D[8]
4.3	Рентгенография органов грудной клетки	Скрининговое обследование	нет данных
Дополнительные
4.4	КТ головного мозга	Оценка состояния головного мозга, особенно у пациентов после перенесенного инсульта, позволяет уточнить наличие, характер и локализацию патологических изменений в рамках поражения органов-мишеней	D[8]

ИНФОРМАЦИОННАЯ ПОДДЕРЖКА ПЛАНА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ

Обоснование плана ведения больных: оценка эффективности рекомендованных диагностических и лечебных мероприятий

Лечение

Название мероприятия	Клинические рекомендации	Уровень достоверности
Изменение образа жизни	Мероприятия по изменению образа жизни позволяют снизить АД, уменьшить потребность в антигипертензивных препаратах и повысить их эффективность, снизить риск развития сердечно-сосудистых осложнений	B[9]
	Пациентам следует рекомендовать:
	соблюдать диету, что оказывает самостоятельное влияние на снижение АД	B[9]
	нормализовать массу тела при избыточном весе (ИМТ >25 кг/м 2)	А[8]
	увеличить физическую активность за счет аэробной нагрузки, динамических нагрузок по 30-40 мин не менее четырех раз в неделю	A[8], B[9]
	уменьшить потребление поваренной соли до 5г/сут (менее 6 г/сут, что эквивалентно 2,4 г/сут натрия в диете)	А[8], В[9]
	ограничить употребление алкоголя <30 г/сут у мужчин и <20 г/сут у женщин	С[8], B[9]
	увеличить потребление овощей и фруктов, уменьшить потребление насыщенных жиров	С[8], B[9]
	прекратить курение табака в любом виде	С[8], В[9]
	уменьшить прием кофе и продуктов, содержащих кофеин	D[8], A[9]
	использовать психорелаксационную терапию	С[9]
	проходить обучение в школах пациентов с АГ	В[9]
Лекарственная терапия	Лекарственная терапия снижает риск развития сердечно-сосудистых осложнений и летального исхода	А[9]
	Представление пациенту информации о желаемых и неблагоприятных эффектах лекарственных средств помогает в проведении эффективной гипотензивной терапии	D[9]
	Время назначения и объем лекарственной терапии зависят от наличия факторов риска, поражения органов-мишеней и сопутствующих заболеваний	D[8], B[9]
	В большинстве случаев показано постепенное начало лечения, как правило, с монотерапии или комбинации малых доз лекарственных средств, при этом целевого уровня АД достигают в течение нескольких недель	А[9]
	Лечение гипертонического криза (см.раздел "Гипертонический криз"): нифедипин 10 мг и (или) каптоприл 25 мг сублингвально Для парентерального применения - вазодилататоры, антиадренергические препараты, диуретики, ганглиоблокаторы, нейролептики. АД должно быть снижено на 25% в первые 2 часа. Не следует снижать АД слишком быстро во избежание ишемии мозга, почек, миокарда	нет данных
	Больным с неосложненной АГ для начала терапии можно назначить любое лекарственное средство из семи следующих классов: тиазидные диуретики (малые дозы) бета-адреноблокаторы ингибиторы АФП блокаторы рецепторов ангиотензина II блокаторы медленных кальциевых каналов альфа-адреноблокаторы; предпочтительны при ЗАГ, в комбинации с бета-адреноблокатором при феохромоцитоме агонисты имидазолиновых рецепторов	А[8]
	У больных с АГ в возрасте 55 лет и старше или у чернокожих пациентов в любом возрасте, африканцев, азиатов или китайцев гипотензивную терапию предпочтительно начинать с назначения блокаторов медленных кальциевых каналов либо диуретики	А[9]
	У больных в возрасте моложе 55 лет гипотензивную терапию предпочтительно начинать с назначения ингибиторов АПФ (или блокатора рецепторов ангиотензина II)	C[9]
	Если лечение начали с применения блокатора медленных кальциевых каналов или тиазидного диуретика, то при выборе творого лекарственного средства предпочтителен ингибитор АПФ (или блокатор рецептора ангиотензина II)	В[9]
	Если лечение начали с применения ингибитора АПФ (или блокатора рецепторов ангиотензина II), то дополнительно назначают блокатор медленных кальциевых каналов или тиазидный диуретик	В[9]
	При необходимости применения трех препаратов предпочтительна комбинация ингибитора АПФ (или блокатора рецепторов ангиотензина II), блокатора медленных кальциевых каналов и тиазидного диуретика	В[9]
	Если при применении адекватных трех доз препаратов не удается достичь контроля АД, следует рассмотреть возможность добавления четвертого	С[9]
	При необходимости добавления четвертого препарата должен быть рассмотрен один из следующих подходов: увеличение дозы тиазидного диуретика или добавление другого диуретика (с обеспечением тщательного контроля) бета-адреноблокаторы или селективные альфа-адреноблокаторы	С[9]
	Бета-адреноблокаторы не являются препаратами выбора для стартовой терапии АГ, однако могут быть использованы у молодых пациентов, особенно: при устойчивости к ингибиторам АФП или наличии противопоказаний к их назначению (или блокаторам рецепторов ангиотензина II) у женщин репродуктивного возраста у пациентов с признаками повышенной симпатической активности	С[9]
	Для уменьшения риска развития сахарного диабета в качестве второго гипотензивного препарата (если лечение начали с применения бета-адреноблокатора) блокатор медленных кальциевых каналов более предпочтителен, чем тиазидный диуретик	С[9]
	У больных при адекватном контроле АД (140/90 мм рт.ст.) терапией, включающей бета-адреноблокатор, длительная терапия оправдана и нет абсолютных показаний для замены этого препарата альтернативным	С[9]
	При использовании бета-адреноблокатора в максимальных дозах снижение дозы должно быть постепенным. Бета-адреноблокаторы не следует исключать при объективных показаниях к их назначению, например, при стенокардии или перенесенном инфаркте миокарда	С[9]
	Подходы к лечению изолированной систолической АГ (систолическое АД > 160 мм рт.ст.) те ж, что и у больных с систолодиастолической АГе	А[9]
	При лечении больных старше 80 лет следует использовать те же подходы, что и у больных старше 55 лет, учитывая любую сопутствующую патологию и длительность применения лекарственных средств	А[9]
	По возможности следует рекомендовать препараты с однократным приемом, так как больные более склонны к использованию препаратов, требующих меньшего числа приемов в сутки	А[9]
	Пациенты становятся мотивированными на изменение образа жизни с целью уменьшения или прекращения использования антигипертензивных препаратов. Если снижается сердечно-сосудистый риск и хорошо контролируется АД, то пациентам следует предложить снижение или отмену гипотензивных препаратов	В[9]
	Пациенту необходимо обеспечить ежегодный контроль АД, информационную поддержку, анализ образа жизни, проявлений заболевания и лечения	D[9]

ИНФОРМАЦИОННАЯ ПОДДЕРЖКА ПЛАНА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ

ОБЕСПЕЧЕНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПАЦИЕНТА

ДИАГНОСТИКА: ЧЕГО НЕ НАДО ДЕЛАТЬ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

Мероприятия	Клинические рекомендации	Уровень достоверности
Методы визуализации
Ангиография почечных артерий с селективным забором крови на ренин и альдостерон	Не показана больным с уже установленным диагнозом гипертонической болезни, так как сопряжена с высоким риском возникновения осложнений Следует ориентироваться на ведущий симптомокомплекс в клинической картине заболевания; а также на отсутствие: патологических шумов в проекции почечных артерий патологии при неинвазивных исследованиях (ультразвуковое дуплексное сканирование почечных артерий) гипокалиемия (гиперальдостеронизм) и повышения активности ренина плазмы	нет данных
Пункционная биопсия почек	Не показана больным при отсутсвии данных (анамнеза, физикального, клинико-лабораторного и инструментального обследований) в пользу ренопаренхиматозной АГ	нет данных

ЛЕЧЕНИЕ: КАК НЕ НАДО ЛЕЧИТЬ ГИПЕРТОНИЧЕСКУЮ БОЛЕЗНЬ

Мероприятия	Клинические рекомендации	Уровень достоверности
Лекарственная терапия
Диуретики	Не являются предпочтительными при наличии сахарного диабета, подагры, гипокалиемии, гипонатриемии, эректильной дисфункции	А[8]
Бета-адреноблокаторы	Не назначают при острой левожелудочковой недостаточности, бронхиальной обструкции, АВ-блокаде и брадикардии (<50 в минуту), гипотензии (систолическое АД < 100 мм рт.ст.), нарушениях периферического артериального кровотока, тяжелом сахарном диабете 1-го типа, эректильной дисфункции, депрессии	А[8]
Ингибиторы АПФ	Не назначают при беременности, гиперкалиемии, индивидуальной непереносимости, аортальном стенозе, лейкопении, двустороннем стенозе почечных артерий	А[8]
Блокаторы рецепторов ангиотензина II	Не назначают при беременности	А[8]
Блокаторы медленных кальциевых каналов	Не назначают при нарушениях АВ-проводимости, хронической сердечной недостаточности (для недигидропиридинового ряда), беременности, тяжелых нарушениях функции печени и почек	А[8]
Центральные альфа-адреноблокаторы	Не назначают при сонливости, депрессии, брадикардии	А[8]
Альфа-адреноблокаторы	Не назначают при ортостатической гипотензии, тяжелой хронической сердечной недостаточности	А[8]
Агонисты имидазолиновых рецепторов	Не назначают при тяжелой хронической сердечной недостаточности, нарушениях АВ-проводимости	А[8]
Фуросемид	Не назначают при церебральных гипертензивных кризах ишемического типа, так как может ухудшить микроциркуляцию в очаге ишемии	нет данных

ИНФОРМАЦИОННАЯ ПОДДЕРЖКА ПЛАНА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ

Краткая информационная справка

Классификация уровней артериального давления [1]

Категории АД	Систолическое АД, мм рт.ст.	Диастолическое АД, мм рт.ст.
Оптимальное	Менее 120	Менее 80
Нормальное	Менее 130	Менее 85
Высокое нормальное	130 - 139	85 - 89
I степень (мягкая)	140 - 159	90 - 99
II степень (умеренная)	160 - 179	100 - 109
III степень (тяжелая)	Более 180	Более 110

Критерии стратификации риска у больных с артериальной гипертензией [1]

Факторы риска	Поражение органов-мишеней	Ассоциированные клинические состояния
Основные: мужчины старше 55 лет женщины старше 65 лет курение дислипидемия содержание общего холестерина > 6,5 ммоль/л содержание холестерина ЛПНП > 4,0 ммоль/л содержание холестерина ЛПВП < 1,0 ммоль/л для мужчин и < 1,2 ммоль/л для женщин семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (<55 лет у мужчин и < 65 лет у женщин) абдоминальное ожирение (окружность талии > 102 см для мужчин или > 88 см для женщин) содержание С-реактивного белка > 1 мг/л Дополнительные, негативно влияющие на прогноз больного АГ: нарушение толерантности к глюкозе низкая физическая активность повышение содержания фибриногена	Гипертрофия ЛЖ: по данным электрокардиографии: признак Соколова-Лайона > 38 мм; Корнельское произведение > 2440 мс по данным эхокардиографии: индекс массы миокарда ЛЖ > 125 г/м 2 для мужчин и > 110 г/м 2 для женщин по данным УЗИ: признаки утолщения стенки артерии (толщина слоя интима-медиа сонной артерии > 0,9 мм) или атеросклеротические бляшки магистральных артерий по данным биохимического анализа крови: увеличение содержания креатинина в сыворотке крови 115 - 133 мкмоль/л для мужчин или 107 - 124 мкмоль/л для женщин Микроальбуминурия: 30 - 300 мг/сут; отношение альбумин/креатинин в моче > 2,5 мг/ммоль для мужчин и > 3,1 мг/ммоль для женщин	Цереброваскулярные болезни: ишемический инсульт геморрагический инсульт транзиторная ишемическая атака Заболевания сердца: инфаркт миокарда стенокардия коронарная реваскуляризация хроническая сердечная недостаточность Поражение почек: диабетическая нефропатия почечная недостаточность [содержание креатинина в сыворотке крови > 133 мкмоль/л (1,5 мг/дл) для мужчин или > 124 мкмоль/л (1,4 мг/дл) для женщин] протеинурия > 300 мг/сут Заболевания периферических артерий: расслаивающая аневризма аорты симптоматическое поражение периферических артерий Гипертоническая ретинопатия: кровоизлияния или экссудаты отек соска зрительного нерва
сахарный диабет содержание глюкозы в плазме крови натощак > 7 ммоль/л содержание глюкозы в плазме крови после еды или через 2 часа после приема 75 г глюкозы > 11 ммоль/л

Стратификация риска у больных с артериальной гипертензией [1]

Факторы риска, поражение органов-мишеней или ассоциативные клинические состояния	Категория АД
	Высокое нормальное (130-139/ 85-89 мм рт.ст.)	АГ I степени (140-159/ 90-99 мм рт.ст.)	АГ II степени (160-179/ 100-109 мм рт.ст.)	АГ II степени (более 180/ 110 мм рт.ст.)
Нет	Незначительный риск	Низкий риск	Умеренный риск	Высокий риск
Наличие одного или двух факторов риска	Низкий риск	Умеренный риск	Умеренный риск	Очень высокий риск
Более трех факторов риска или поражение органов мишеней	Высокий риск	Высокий риск	Высокий риск	Очень высокий риск
Ассоциированные клинические состояния или сахарный диабет	Очень высокий риск	Очень высокий риск	Очень высокий риск	Очень высокий риск

Рис. 1. Тактика ведения лиц с высоким нормальным АД 130-139/ 85-89 мм рт.ст. при повторных измерениях [1].

Рис. 2. Тактика ведения больных с артериальной гипертензией I и II степени [1].

[url="http://radikal.ru/F/i011.radikal.ru/0801/0e/e97dc454ff23.jpg.html"][/url]

Рис. 3. Тактика ведения больных с артериальной гипертензией III степени (систолическое АД >180 мм рт.ст. или диастолическое АД > 110 мм рт.ст.) [1].

[url="http://radikal.ru/F/i020.radikal.ru/0801/4b/aecca399f91f.jpg.html"][/url]

Рис. 4. Выбор стартовой терапии для достижения целевого уровня АД [1].

[url="http://radikal.ru/F/i025.radikal.ru/0801/48/ccd39229c011.jpg.html"][/url]

Рис. 5. Выбор препаратов для пациентов с впервые выявленной артериальной гипертензией [9].

[url="http://radikal.ru/F/i038.radikal.ru/0801/25/e44f1cf5ea4f.jpg.html"][/url]

ЦЕЛИ ТЕРАПИИЦель лечения больных с АГ - максимальное снижение общего риска развития сердечно-сосудистых осложнений и летальных исходов от них, чего достигают решением следующих задач [9]:

Краткосрочные (1-6 месяцев от начала лечения)	Снижение систолического или диастолического АД на 10% и более или достижение целевого уровня АД Устранение гипертонических кризов Сохранение или улучшение качества жизни Влияние на модифицируемые факторы риска
Среднесрочные (более 6 месяцев от начала лечения)	Достижение целевых значений АД Отсутствие поражений органов-мишеней или обратная динамика имеющихся осложнений Устранение модифицируемых факторов риска
Долгосрочные	Стабильное поддержание АД на целевом уровне Отсутствие прогрессирования поражений органов-мишеней Компенсация сердечно-сосудистых осложнений

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ

Гипертонический (гипертензивный) криз - состояние выраженного повышения АД, сопровождающееся появлением или усугублением клинических симптомов и требующее быстрого контролируемого снижения АД для предупреждения или ограничения повреждения органов-мишеней.

Классификации, предпочтительные для практического использования

• 1-й тип: осложненные гипертонические кризы - сопровождаются развитием острого, клинически значимого и потенциально фатального повреждения повреждения органов - мишеней
  
• 2-й тип - неосложненные гирпетонические кризы - чаще всего представляют собой случаи малосимптомной тяжелой АГ, требующие снижения АД в течение нескольких часов

Классификация по В.П. Жмуркину (1992)
В зависимости от того, где возникла декомпенсации кровообращения, гипертонические кризы подразделяют на:

• гипертонический кардиальный криз
  
• церебральный ангиогипотонический гипертонический криз
  
• церебрально-ишемический криз
  
• церебральный сложный криз
  
• генерализованный гипертонический криз

Цели и тактика лечения
Во всех случаях необходимо относительно быстрое снижение АД, но оно не может слишком глубоким. Условно считают, что в течение первого часа АД следует снизить на 25% от исходного, а затем - до 160/100 мм рт.ст. Резкое падение может ухудшить кровообращение в головном мозге и сердце.

Показания к госпитализации
При неосложненном течении (без признаков значительного поражения органов-мишеней) госпитализации можно избежать, но при тяжелой клинической картине, наличии осложнений госпитализация обязательна. Иногда возникает необходимость в экстренном направлении больного в реанимационное отделение или блок интенсивной терапии кардиологического или неврологического профиля.

Лечебные мероприятия

• Постельный режим, ограничение жидкости и соли
  
• Возвышенное положение головного конца кровати
  
• Седативная терапия
  
• Целесообразно предложить больному принять дополнительную дозу постоянно используемого гипотензивного средства

Дифференцированная терапия гипертонических кризов
Широко применяемый при гипертонических кризах фуросемид в случае церебрально-ишемического криза может ухудшить мозговое кровообращение (микроциркуляцию в очаге ишемии).
При неосложненных гипертонических кризах применяют:

• каптоприл по 6,25 - 50 мг внутрь
  
• клонидин по 0,075 - 0,15 мг внутрь
  
• нифедипин 10 мг под язык, при отсутствии гипотензивного эффекта в течение 15 мин прием препарата можно повторить в той же дозе. Для ускорения эффекта таблетку нифедипина перед приемом под язык целесообразно растолочь!

Начинают лечение с внутривенного введения 10 мг диазепама. В начале криза, при отсутствии выраженных признаков тревоги и беспокойства, диазепам в той же дозе можно дать внутрь.

При развивающемся отеке легких, частой мучительной рвоте, сильной боли (головная боль, стенокардия), наличии депрессии в связи с тяжелой психической травмой преимущество перед диазепамом имеют нейролептические средства, из которых наиболее предпочтителен дроперидол (5 мг внутривенно).

При всех видах кризов можно использовать парентеральную форму эналаприла в дозе 1,25 - 5 мг внутривенно (начало действия через 15 - 30 мин, продолжительность действия до 6 часов).

При отсутствии резко выраженной сердечной недостаточности и АВ-блокады II - III степени можно применять бета-блокаторы:

• эсмолол в дозе 250-500 мкг/кг внутривенно в течение 1 минуты, затем 50 - 100 мкг/(кг х мин) в течение 4 минут (начало действия через 1-2 минуты, продолжительность действия 10-20 минут)
  
• метопролол в дозе 2-5 мг внутривенно; приотсутствии эффекта инъекцию можно повторить через 5 мин (максимальная однократная доза 15-20 мг)

При кардиальном кризе с самого начала показано назначение нитроглицерина. Препарат нитроглицерина для внутривенного капельного введения разводят в 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида, начинают введение с 5 мкг/мин, далее скорость инфузии титруют по эффекту, т.е. по уровню снижения АД; можно использовать автоматический инжектор. Если нет возможности начать капельное введение препарата, его можно давать под язык в виде таблеток или аэрозоля.

При кризе, осложненном острой левожелудочковой недостаточностью, применяют:

• дроперидол в дозе 2 мл 0,25% раствора внутривенно болюсно
  
• фуросемид в дозе 20 - 120 мг внутривенно болюсно (начало действия через 5 мин, продолжительность действия 2 ч)
  
• нитроглицерин (дают под язык или проводят внутривенную инфузию)
  
• в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии возможно использование нитропруссида натрия в дозе 0,25 - 8 мкг/(кг х мин) внутривенно капельно (начало действия - немедленно, продолжительность действия 1-2 мин), который позволяет добиться управляемой гипотензии (препарат кратковременного действия; дозу титруют по эффекту - снижению АД)

При церебральном ангиогипотоническом кризе применяют:

• диазепам 10 мг внутривенно медленно
  
• клонидин 0,075 - 0,15 мг под язык или внутривенно
  
• кофеин по 0,5-1 мл 20% раствора подкожно в целях оптимизации мозгового кровообращения (считают, что кофеин нельзя вводить при выраженном атеросклерозе)
  
• аминофиллин по 5-10 мл 2,4% раствора внутривенно медленно, желательно капельно

При церебральном ишемическом кризе применяют:

• диазепам 10 мг внутривенно
  
• клонидин
  
• аминофиллин внутривенно капельно
  
• при подозрении на феохромоцитому (феохромобластому) к терапии (в стационаре) добавляют фентоламин по 5-15 мг внутривенно болюсно (начало действия через 1-2 мин, продолжительность действия 3-10 мин)

Возможные осложнения гипертонических кризов

• Расслаивающая аневризма аорты
  
• Отек легких
  
• Инфаркт миокарда
  
• Тяжелая энцефалопатия
  
• Инсульт
  
• Субарахноидальное или внутричерепное кровоизлияние
  
• Ретинопатия и отслойка сетчатки

Следует учитывать, что у пожилых людей даже небольшие дозы гипотензивных средств при приеме внутрь могут избыточно снизить АД, что требует тактики постепенного снижения АД у данных пациентов.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЫБОРУ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ [1]

Класс препаратов	Клинические ситуации в пользу применения	Абсолютные противопоказания	Относительные противопоказания
Тиазидные диуретики	Хроническая сердечная недостаточность Изолированная систолическая АГ АГ у пожилых	Подагра	Беременность Дислипидемия
Петлевые диуретики	Хроническая почечная недостаточность Хроническая сердечная недостаточность
Блокаторы рецепторов альдостерона	Хроническая сердечная недостаточность Перенесенный инфаркт миокарда	Гиперкалиемия Хроническая почечная недостаточность
Бета-адреноблокаторы	Стенокардия Перенесенный инфаркт миокарда Хроническая сердечная недостаточность (начиная с малых доз) Беременность Тахиаритмии	АВ-блокада II-II степени Бронхиальная астма	Атеросклероз периферических артерий Нарушение толерантности к глюкозе Хроническая обструктивная болезнь легких*** Эректильная дисфункция
Дигидропиридиновые блокаторы медленных кальциевых каналов*	Изолированная систолическая АГ АГ у пожилых Стенокардия Атеросклероз периферических артерий Атеросклероз сонных артерий Беременность		Тахиаритмия Хроническая сердечная недостаточность
Недигидропиридиновые блокаторы медленных кальциевых каналов	Стенокардия Атеросклероз сонных артерий Суправентрикулярная тахикардия	АВ-блокада II-III степени Хроническая сердечная недостаточность
Ингибиторы АФП	Хроническая сердечная недостаточность Дисфункция ЛЖ Перенесенный инфаркт миокарда Нефропатии** Протеинурия	Беременность Гиперкалиемия Двусторонний стеноз почечных артерий
Блокаторы рецепторов ангиотензина II	Диабетическая нефропатия при сахарном диабете 1-го и 2-го типов Диабетическая микроальбуминурия Протеинурия Гипертрофия левого желудочка Кашель, вызванный применением ингибиторов АПФ	Беременность Гиперкалиемия Двусторонний стеноз почечных артерий
Альфа1-адреноблокаторы	Доброкачественная гиперплазия простаты Дислипидемия	Ортостатическая гипотензия	Хроническая сердечная недостаточность
Агонисты имидазолиновых рецепторов	Метаболический синдром Сахарный диабет		Тяжелая сердечная недостаточность АВ-блокада II-III степени
* Пролонгированные дигидропиридиновые блокаторы медленных кальциевых каналов ** Диабетическая и гипертоническая нефропатия *** Возможно назначение небольших доз высокоселективных пролонгированных бета-адреноблокаторов

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ [8]

Название	Дневная доза, мг	Побочные эффекты	Примечание
Диуретики
Гидрохлоротиазид	6,25 - 25 мг/сут	Общие для диуретиков: повышение содержания глюкозы, холестерина и мочевой кислоты в крови; Повышенная светочувствительность кожи. Редкие побочные эффекты: агранулоцитоз, гиперкальциемия, панкреатит, гипонатриемия	Увеличивает длительность жизни и уменьшает риск фатальных осложнений сердечно-сосудистых заболеваний у пожилых. Начало антигипертензивного эффекта через 3-4 дня
Хлорталидон	25 мг 1 раз в сутки	Общие для диуретиков: повышение содержания глюкозы, холестерина и мочевой кислоты в крови; Повышенная светочувствительность кожи.	Редкие побочные эффекты: агранулоцитоз, гиперкальциемия, панкреатит, гипонатриемия; хлорталидон эффективнее гидрохлоротиазида у пациентов у меренным повышением содержания креатинина
Индапамид	1,5 - 2,5 мг 1 раз в сутки, предпочтительно утром	Общие для диуретиков: повышение содержания глюкозы, холестерина и мочевой кислоты в крови; Повышенная светочувствительность кожи.	Повышение содержания холестерина менее выражено, чем при приеме других антигипертензивных средств
Буметанид	Внутрь натощак в разовой дозе 1-2 мг. При выраженном отечном синдроме - до 8-15 мг. Максимальная суточная доза - до 10 мг	Общие для диуретиков: повышение содержания глюкозы, холестерина и мочевой кислоты в крови; Повышенная светочувствительность кожи.	Не вызывает гиперкальциемии
Спиронолактон	50 - 100 мг/сут однократно или в 2 приема, каждые 2 нед дозу постепенно увеличивают на 25 мг до достижения 200 мг/сут (при необходимости)	Гиперкалиемия, тошнота, гинекомастия	Применяют в составе комбинированной терапии
Триамтерен	25 - 100 мг/сут	Гиперкалиемия; редко - образование камней в почках	Применяют в составе комбинированных препаратов
Бета-адреноблокаторы
Ацебутолол	Начальная доза по 200 мг 2 раза в сутки с постепенным повышением на 200 мг до 1200 мг/сут (при необходимости)	Бронхоспазм, брадикардия, сердечная недостаточность; маскирует вызванную инсулином гипогликемию, ухудшает периферический кровоток; бессоница, повышенная утомляемость, снижение толерантности к физической нагрузке	Обладает внутренней симпатомиметической активностью
Атенолол	Начальная доза 25 - 50 мг/сут однократно, при необходимости дозу повышают на 50 мг через неделю, средняя доза 100 мг/сут	Бронхоспазм, брадикардия, сердечная недостаточность; маскирует вызванную инсулином гипогликемию, ухудшает периферический кровоток; бессоница, повышенная утомляемость, снижение толерантности к физической нагрузке, гипертриглицеридемия
Бетаксолол	Внутрь 20 мг однократно	Бронхоспазм, брадикардия, сердечная недостаточность; маскирует вызванную инсулином гипогликемию, ухудшает периферический кровоток; бессоница, повышенная утомляемость, снижение толерантности к физической нагрузке, гипертриглицеридемия	Приводит к более выраженному снижению АД и ЧСС в утренние часы
Бисопролол	5 - 10 мг/сут однократно	Бронхоспазм, брадикардия, сердечная недостаточность; маскирует вызванную инсулином гипогликемию, ухудшает периферический кровоток; бессоница, повышенная утомляемость, снижение толерантности к физической нагрузке, гипертриглицеридемия	Селективный бета-адреноблокатор
Метопролол	100 - 150 мг/сут в 1 - 2 приема	Бронхоспазм, брадикардия, сердечная недостаточность; маскирует вызванную инсулином гипогликемию, ухудшает периферический кровоток; бессоница, повышенная утомляемость, снижение толерантности к физической нагрузке, гипертриглицеридемия	Селективный бета-адреноблокатор
Надолол	40 мг/сут с последующим повышением дозы на 40 - 80 мг/сут с интервалом 7 - 10 дней до максимальной 320 мг/сут	Бронхоспазм, брадикардия, сердечная недостаточность; маскирует вызванную инсулином гипогликемию, ухудшает периферический кровоток; бессоница, повышенная утомляемость, снижение толерантности к физической нагрузке, гипертриглицеридемия	Плохо проникает через гематоэнцефалический барьер, поэтому бессоница менее выражена
Пиндолол	10 - 30 мг/сут	Бронхоспазм, брадикардия, сердечная недостаточность; маскирует вызванную инсулином гипогликемию, ухудшает периферический кровоток; бессоница, повышенная утомляемость, снижение толерантности к физической нагрузке	Прием 2 раза в сутки; обладает внутренней симпатомиметической активностью
Пропранолол	По 40 мг 2 - 3 раза в сутки, максимальная суточная доза 320 мг	Бронхоспазм, брадикардия, сердечная недостаточность; маскирует вызванную инсулином гипогликемию, ухудшает периферический кровоток; бессоница, повышенная утомляемость, снижение толерантности к физической нагрузке, гипертриглицеридемия	Неселективный бета-адреноблокатор
Карведилол	12,5 мг однократно в первые 2 дня, затем по 25 мг однократно с возможным постепенным увеличением дозы до 50 мг	Постуральная гипотензия, бронхоспазм	Особенно рекомендован при сопутствующей хронической сердечной недостаточности
Ингибиторы АПФ
Беназеприл	5 - 40 мг/сут	Кашель; редко - Отек Квинке, гиперкалиемия, сыпь, нарушение вкуса, лейкопения	Прием 1 - 2 раза в сутки
Каптоприл	25 - 150 мг/сут	Кашель; редко - Отек Квинке, гиперкалиемия, сыпь, нарушение вкуса, лейкопения	Прием 1 - 2 раза в сутки
Эналаприл	5 - 40 мг/сут	Кашель; редко - Отек Квинке, гиперкалиемия, сыпь, нарушение вкуса, лейкопения	Прием 1 - 2 раза в сутки
Фозиноприл	10 - 40 мг/сут	Кашель; редко - Отек Квинке, гиперкалиемия, сыпь, нарушение вкуса, лейкопения	Прием 1 - 2 раза в сутки
Лизиноприл	5 - 40 мг/сут	Кашель; редко - Отек Квинке, гиперкалиемия, сыпь, нарушение вкуса, лейкопения
Моэксиприл	7,5 - 15 мг/сут	Кашель; редко - Отек Квинке, гиперкалиемия, сыпь, нарушение вкуса, лейкопения	Прием 1 - 2 раза в сутки
Периндоприл	4 - 8 мг/сут	Кашель; редко - Отек Квинке, гиперкалиемия, сыпь, нарушение вкуса, лейкопения
Хинаприл	5 - 80 мг/сут	Кашель; редко - Отек Квинке, гиперкалиемия, сыпь, нарушение вкуса, лейкопения	Прием 1 - 2 раза в сутки
Рамиприл	1,25 - 20 мг/сут	Кашель; редко - Отек Квинке, гиперкалиемия, сыпь, нарушение вкуса, лейкопения	Прием 1 - 2 раза в сутки
Трандолаприл	1 - 4 мг/сут	Кашель; редко - Отек Квинке, гиперкалиемия, сыпь, нарушение вкуса, лейкопения
Блокаторы рецепторов ангиотензина II
Кандесартан	16 - 32 мг/сут	Головокружение
Эпросартан	300 - 600 мг/сут	Головокружение
Ирбесартан	150 - 300 мг/сут	Головокружение
Лозартан	25 - 100 мг/сут	Головокружение	Прием 1 - 2 раза в сутки; единственный препарат этого класса, снижающий концентрацию мочевой кислоты в сыворотке крови (значение неизвестно)
Телмисартан	40 - 80 мг/сут	Головокружение
Валсартан	80 - 320 мг/сут	Головокружение
Блокаторы медленных кальциевых каналов
Амлодипин	2.5 - 10 мг/сут	Отеки, головная боль, нарушение внутрисердечной проводимости, запор, гиперплазия десен
Дилтиазем	120 - 360 мг/сут	Отеки, головная боль, нарушение внутрисердечной проводимости, запор, гиперплазия десен
Верапамил	120 - 480 мг/сут, средняя терапевтическая доза 120 мг/сут	Отеки, головная боль, нарушение внутрисердечной проводимости, запор, гиперплазия десен	Прием от 1 раза (пролонгированные формы) до 3 раз в сутки
Фелодипин	2,5 - 20 мг/сут	Отеки, головная боль, нарушение внутрисердечной проводимости, запор, гиперплазия десен
Исрадипин	5 - 20 мг/сут	Отеки, головная боль, нарушение внутрисердечной проводимости, запор, гиперплазия десен	Прием 2 раза в сутки
Нифедипин	30 - 120 мг/сут	Отеки, головная боль, нарушение внутрисердечной проводимости, запор, гиперплазия десен	Прием от 1 - 2 раз в сутки (пролонгированные формы)
Центральные антиадренергические средства
Резерпин	0,2 - 0,5 мг/сут в 2 приема	Заложенность носа, депрессия, обострение язвенной болезни желудка	Применяют в основном в составе комбинированных препаратов
Гуанетидин	Начальная доза 10 - 12,5 мг однократно, предпочтительно утром. При недостаточной выраженности гипотензивного эффекта дозу постепенно увеличивают на 10 - 12,5 мг каждые 5 - 7 дней до получения желаемого терапевтического эффекта. Средняя рекомендуемая доза 30 - 75 мг/сут	Постуральная гипотензия, диарея
Центральные альфа-адреноблокаторы
Метилдопа	500 - 1000 мг/сут в 2 - 3 приема	Сонливость, сухость во рту, брадикардия, "синдром рикошета" при отмене препарата
Клонидин	Внутрь, независимо от приема пищи, в начальной дозе по 0,075 мг 3 раза в сутки. При необходимости дозу постепенно увеличивают до средней суточной дозы 0,9 мг. Минимальная разовая доза составляет 0,3 мг; максимальная суточная доза - 2.4 мг	Сонливость, сухость во рту, брадикардия, "синдром рикошета" при отмене препарата	Отмену препарата проводят постепенно, в течение 1 - 2 нед
Гуанфацин	1 - 3 мг/сут	Сонливость, сухость во рту, брадикардия, "синдром рикошета" при отмене препарата
Альфа-адреноблокаторы
Празозин	2 - 20 мг/сут в 2 - 3 приема	Постуральная гипотензия	Применяют в составе комбинированной терапии
Доксазозин	1 - 16 мг/сут	Постуральная гипотензия	Применяют в составе комбинированной терапии
Теразозин	Начальная доза 1 мг однократно, максимальная - 20 мг/сут	Постуральная гипотензия	Применяют в составе комбинированной терапии
Антагонисты имидазолиновых рецепторов
Моксонидин	Начальная доза составляет в среднем 200 мкг/сут внутрь однократно, предпочтительно утром, при необходимости дозу повышают до 400 мкг/сут (реже до 600 мкг/сут) в 1 или 2 приема	Головная боль, сонливость, , слабость, головокружение, нарушение сна, сухость во рту	В связи с отсутствием клинического опыта моксонидин не следует применять у пациентов с болезнью Рейно, перемежающейся хромотой, эпилепсией, паркинсонизмом, депрессией, глаукомой у детей и подростков в возрасте до 16 лет
Рилменидин	1 мг/сут утром, при необходимости дозу повышают до 2 мг/сут в приема (утром и вечером)	Астения, бессоница, сонливость, повышенная усталость при физических нагрузках, сердцебиение, боли в эпигастральной области, сухость во рту, диарея	В связи с отсутствием клинического опыта моксонидин не следует применять у пациентов с болезнью Рейно, перемежающейся хромотой, эпилепсией, паркинсонизмом, депрессией, глаукомой у детей и подростков в возрасте до 16 лет
Вазодилататоры
Гидралазин	По 50 - 300 мг 2 раза в сутки	Отеки, головная боль, волчаночноподобный синдром	Препарат третьего ряда; не уменьшает гипертрофию ЛЖ, требует постепенной отмены

Рис. 6. Возможные комбинации различных классов антигипертензивных средств [5]

[url="http://radikal.ru/F/i045.radikal.ru/0801/e9/c3d6ffa8d6c7.png.html"][/url]

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ГИПЕРТЕНЗИЙ [5]

Заболевание	Характерные признаки	Примечание
Хронические заболевания почек	Жалобы и анамнез: снижение массы тела,анорексия, отёки нижних конечностей, никтурия, недомогание, семейныйанамнез по поликистозу почек, хроническому гломерулонефриту,пиелонефриту	Это клинические проявления почечнойнедостаточности. Пациенты могут иметь начальную стадию хроническойпочечной недостаточности, когда симптомы минимальны
	Объективный статус: кожный зуд, боли впояснице, отёки, запах мочевины изо рта, перикардит, тремор
	Лабораторные данные: повышениеконцентрации креатинина, мочевины, калия, фосфатов, анемия, снижениесодержания кальция
Реноваскулярная гипертензия	Жалобы и анамнез: курение, начало АГ вмолодом возрасте, особенно у женщин, приступы стенокардии	Подразумевается, что приреноваскулярной гипертензии после реваскуляризации АД стабилизируется
	Объективный статус: шум в проекциипочечных артерий, гипертоническая ретинопатия, облитерирующийатеросклероз нижних конечностей
	Лабораторные данные: повышениеконцентрации креатинина, мочевины, особенно при лечении ингибиторамиАПФ, блокаторами рецепторов ангиотензина II
Коарктация аорты	Жалобы и анамнез: боли и похолоданиенижних конечностей
	Объективный статус: шум с иррадиацией вмежлопаточную область, снижение или отсутствие пульса на бедреннойартерии
	Ангиографически: коарктация аорты
Первичный гиперальдостеронизм	Жалобы и анамнез: судороги, слабость,жажда, никтурия	Не у всех пациентов при повышенииконцентрации альдостерона выявляют гипокалиемию
	Объективный статус: редкогипокалиемическая аритмия
	Лабораторные данные: снижениеконцентрации калия, повышение содержания натрия, метаболическийалкалоз, повышение концентрации альдостерона в крови и моче, снижениеактивности ренина плазмы крови
Синдром Иценко-Кушинга	Жалобы и анамнез: повышение массы тела,нарушение менструального цикла, гирсутизм
	Объективный статус: ожирение,абдоминальные стрии
	Лабораторные данные: снижениеконцентрации калия, метаболический алкалоз, повышение содержаниякортизола в крови и моче
Феохромоцитома	Жалобы и анамнез: потливость, тахикардия,головная боль
	Объективный статус: тремор, тахикардия,течение АГ может быть стабильным или кризовым
	Лабораторные данные: повышение содержаниякатехоламинов или метанефрина в плазме крови и моче

ОСНОВНЫЕ ПРАВИЛА ТЕХНИКИ ИЗМЕРЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ [1]

Для измерения АД следует использовать откалиброванные приборы

Измерение АД проводят в спокойных условиях после 5-минутного (не менее) отдыха пациента

В течение 1 ч перед измерением АД пациент не должен курить и употреблять кофе

Размер манжеты тонометра должен соответствовать окружности плеча: охватывать не менее 80% окружности и не менее 40% длины плеча пациента

Середина баллона манжеты должна находиться точно над пальпируемой плечевой артерией. Нижний край манжеты должен быть на 2,5 см выше локтевой ямки. Между манжетой и поверхностью плеча должен проходить палец

Середина манжеты должна находиться на уровне четвёртого межреберья в положении пациента сидя или на уровне средней подмышечной линии в положении лёжа

Мембрана стетоскопа должна плотно прилегать к поверхности плеча в месте максимальной пульсации плечевой артерии. Головка стетоскопа не должна касаться манжеты или трубок

Нагнетание воздуха в манжету должно быть быстрым, выпускание — медленным (2 мм рт.ст./с)

Измерение АД выполняют не менее 2 раз с интервалом 2 мин. При различии более 5 мм рт.ст. или выраженных нарушениях ритма необходимо дополнительное измерение АД. Оценивают среднее значение двух (или трёх) измерений

При первом посещении измерение АД производят на обеих руках. Различие уровней АД при измерении на разных руках может составлять более 10 мм рт.ст. Более высокое значение точнее соответствует внутриартериальному АД — эту руку следует использовать для последующих измерений

У пожилых пациентов и больных сахарным диабетом необходимо измерять АД в положении стоя и лёжа

Индикаторы качества медицинской помощи при гипертонической болезни

Индикаторы качества	Целевой уровень, %
Определение стадии, степени АГ, риска развития ОНМК и инфаркта миокарда	100
Исследование липидного спектра крови	100
Исследование мочевины, креатинина крови	100
Достижение целевого уровня АД	100

Источники клинических рекомендаций

1. Российские рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии (второй пересмотр) Всероссийского научного общества кардиологов. — М., 2004.
2. Руководство по доказательной медицине / Под ред. Ю.Л. Шевченко, И.Н. Денисова, В.И. Кулакова. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002.
3. Руководство по первичной медико-санитарной помощи. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.
4. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система) / Под ред. А.Г. Чучалина, А.И. Вялкова. — М., 2003.
5. European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. Guidelines Committee // J. Hypertension. — 2003. — Vol. 21 (6). — P. 1011-1053.
6. World Health Organization (WHO). International Society of Hypertension (ISN) statement management of hypertension, 2003.
7. U.S. Department of Health and Human Services. National Institutes of Health. National Heart Lung, and Blood Institute. Complete Report, 2004.
8. Raumond R., Townsend M.D. American College of Physicians / Essential Hypertension / PIER, 2006.
9. National Institute for Health and Clinical Exellence (NHS). NICE clinical guideline 34, 2006.

Содержание

научно-практического издания
Планы ведения больных
под редакцией
проф. О.Ю. Атькова
проф. О.В. Андреевой
проф. Е.И. Полубенцевой

Москва,
Издательская группа
"ГЭОТАР-Медиа",
2007

тираж 2000 экз

Предисловие
Участники издания
Список сокращений
Введение

• Инфаркт миокарда с подъёмом сегмента SТ
  
• Гипертоническая болезнь
  
• Фибрилляция предсердий
  
• Железодефицитная анемия, впервые выявленная
  
• Мегалобластная анемия (В12-дефицитная, фолиеводефицитная), впервые выявленная
  
• Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
  
• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
  
• Неспецифический язвенный колит
  
• Болезнь Крона
  
• Хронический панкреатит
  
• Цирроз печени
  
• Первичный билиарный цирроз
  
• Хронический гепатит В
  
• Хронический гепатит С
  
• Камни почек и мочеточников
  
• Почечно-клеточный рак. Оперативное лечение. Радикальная нефрэктомия
  
• Рассеянный склероз
  
• Паралич Белла
  
• Внутричерепная травма. Сотрясение головного мозга
  
• Острый аппендицит
  
• Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей
  
• Неущемлённые грыжи передней брюшной стенки
  
• Первичная открытоугольная глаукома с повышенным давлением
  
• Старческая катаракта
  
• Справочник лекарственных средств

Этот адский труд по размещению данного сообщения -

моя благодарность acha

за своевременную диагностическую подсказку, позволившую провести коррекцию схемы лечения пациентки
в терапевтическом стационаре

Спасибо, acha!
Первый раз в жизни, не по своей специальности, будучи гинекологом-консультантом терапевтического стационара, я рекомендовала терапевтам все, как прописывает ЕВМ. До последней буковки. Изумительный эффект! Пациентке полегчало на 2-е сутки.
Слава те ЕВМ, женщина жива, состояние ее улучшается день ото дня, ушла из стационара своими ногами. Я безработная!